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8老年性痴呆的药物治疗 老年痴呆的分类大致有以下几种： Alzheimer′s Disease 阿尔茨海默病 55% Vascular Dementia 血管性痴呆 20% Dementia with Lewy body 路易体痴呆 15% Frontotemporal Dementia 额颞叶痴呆 5% Other 其他 5% 老年性痴呆 (阿尔茨海默病， Alzheimer’s disease ， AD ）是一种原因不明、表现为智力与认知功能减退和行为及人格改变的进行性退行性神经系统疾病,其病理改变为老年斑( senile plaque, SP) 、神经元纤维缠结( neurofibrillary tangles, NFT)、颗粒空泡样变性和大量的平野体、广泛的神经元缺乏为主要病理征的慢性进行性大脑退行性变性疾病。 “第四大杀手” 二、病因 遗传因素 家族性AD（FAD） 神经递质学说 乙酰胆碱、谷氨酰胺能系统 病毒感染 与机体解毒功能降低及慢性病毒感染 中毒学说 铝中毒、铜、锌、锰、硒等 三、临床表现(核心症状) 记忆障碍 认知障碍 失语 视空间技能障碍、失认及失用 记忆障碍——初发症状 记忆障碍经常是老年性痴呆的初发症状，一般先出现近记忆力损害，表现为记住新知识的缺陷，称之为遗忘。它与皮质功能障碍有关。 随病情发展，逐渐出现远记忆缺陷，即回忆过去已记住信息的能力低下，称之为健忘，它与皮质下功能障碍有关。皮质下结构包括杏仁核、隔核、下丘脑、背侧丘脑的前核及中脑被盖的一些结构。 失算 注意力分散 概括能力丧失 常算错帐，付错钱， 失语——AD的特征性症状 先理解 后复述 先语义后发音 皮质功能障碍敏感指标 视空间技能障碍 失认（感觉功能完整,却丧失认识熟人熟物能力） 失用 (运动功能完整,却丧失完成某种姿势的能力） 伴随症状——精神及行为异常 精 神 幻觉 妄想 抑郁 躁狂 焦虑 睡眠障碍 行 为 攻击 激越 漫游 饮食 性 其他 幻觉以幻听、幻视较多见。妄想如嫉妒妄想型（jealousy type）：又称奥赛罗症候群(Othello syndrome)，认为自己的配偶或爱人不忠。大部分情况下，这些指控完全是虚构的，个案通常会质疑其配偶或爱人，并且企图阻止想像的不忠事件发生。 抑郁主要表现为情绪低落，兴趣减低，悲观，思维迟缓，缺乏主动性，自责自罪，饮食、睡眠差，严重者可出现自杀念头和行为。 躁狂以情感高涨、思维奔逸、以及言语动作增多为典型症状。 激越 明显的焦虑并有坐立不安和过多的肢体活动。 四、药物治疗　 治疗目标： 治疗AD的基本症状 减缓AD进展速度 治疗行为异常 拟胆碱治疗 1.胆碱酯酶抑制剂(CHEI) 乙酰胆碱前质,如卵磷脂、胆碱等不易通过血脑屏障;胆碱酯酶抑制剂通过减少突触间隙处胆碱酯酶对突触前神经元释放的乙酰胆碱的水解, 增加了此处乙酰胆碱的含量, 因此对该症有一定疗效。 可逆性抑制剂, 可与乙酰胆碱酯酶结合, 竞争性抑制酶-乙酰胆碱复合物的形成; 假性不可逆抑制剂, 并不直接抑制酶-乙酰胆碱复合物的形成, 而是直接减弱酶的活性; 这类药物的作用期不仅与其作用机制有关, 而且受酶再合成速率影响。 抗胆碱酯酶药的选择性也有所不同, 如他克林和毒扁豆碱(physostigmine) 可抑制乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶, 而多奈哌齐仅选择性抑制乙酰胆碱酯酶。 CHEI是现今治疗轻、中度AD的一线药物。 1.1 　毒扁豆碱　 属叔胺类药物,为非选择性可逆性胆碱酯酶抑制剂。在一项多中心临床研究中,病人使用其控释制剂, 剂量为36mg/ d,bid,连续24周,结果显示,4.1 %的用药者认知功能改善,3.7%临床症状好转, 但有57%因不良反应而退出试验, 主要表现为恶心、呕吐等消化道不良反应,眩晕达1/3 。但毒扁豆碱因其半衰期短(30min) ,首过效应强,易产生毒副作用而受限。 1.2 他克林( Tacrine ，四氢基吖啶) 　 他克林是美国食品与药品管理局( FAD)1993年批准专用于治疗轻中度老年痴呆症的首种药物,为一种具有中枢活力、非选择性、可逆性的CHEI。其脂溶性高,极易透过血脑屏障;另外,可直接作用于胆碱能毒蕈受体(M受体)和烟碱受体(N受体) ,且对M受体的亲和力是对N受体的100倍。其对30%的患者的记忆、思维及其他认知功能有改善作用,对某些继发精神症状也有改善作用。但因其对外周胆碱能的刺激性和肝脏毒性（ALT水平明显升高）,使其应用受限。 1.3 多奈哌齐（安理申，Aricept）