诊断学总论详细分析.pptVIP

例一： 前面所述那位高血压病人，现病史中己叙述高血压病的病史,此例系统回顾需写：： 既往无胸闷、心前区疼痛史，无双下肢水肿史 辅助检查 入院前后、写病历前有关的检查项目及结果 诊断： 病因诊断 先写主要诊断 病理诊断 后写次要诊断 功能诊断 例一： 风湿性心脏病 二尖重度瓣狭窄 主动脉瓣中度关闭不全 心脏增大 心房纤颤心 心功能三级 例二： 肝炎后肝硬化 肝坏死型、大结节型 肝昏迷 顽固性腹水 诊断时临床思维方法 1.先考虑器质性疾病，排除后再考虑功能性疾病 2.先考虑多发病、常见病的典型表现，再考虑不典型表现，最后考虑少见病和罕见病 3.当症状涉及各个系统时，首先用一元论解释，若不能解释时再考虑多病并存 如前例系统性红斑狼疮 SLE 就是多系统损害的表现，用一元论可以介释疾病的全部表现，查血抗核抗体阳性、血中找到红斑狼疮细胞诊断得以成立 谢谢 ! 二、体征 体征是利用医生自己的感官：视、触、叩、听诊或借助简单的工具（血压计、听诊器、叩诊锤）进行体格检查，发现疾病所引起的解剖结构或生理功能上的客观变化 例一： 一位老师考学生，在病房门口看见一患者在专心看报，手中报纸有节凑的摇摆，教师问学生该患者是什么病？ 老师告诉学生, 诊断是主动脉瓣关闭不全所致的点头状态，听诊闻及主动脉区叹气样杂音, 扪及水冲脉. 心脏彩色多普勒超声心动图发现主动脉辨重度关闭不全 例二： 一位老妇在陈述丈夫的病情，医师发现她声音嘶哑，要她作检查，她抢先说已作过喉镜没有问题，医师建议她测甲状腺功能，结果功能低下，诊断甲状腺功能减退症，治疗后好转 例三： 一位退休二年的女教师，因发现心包积液原因不明请会诊，患者没有胸痛，无明显心累、气促症状，诊断性心包穿刺未成功。曾任音乐教师 查体: 患者十分安静、面带微笑、颜面略肿、口唇厚厚、皮肤粗糙、声音嘶哑，经检查诊断甲狀腺功能減退、粘液水肿性心脏病 ●症狀和体征 是诊断疾病的重要线索 ●辅助检查 才是诊断疾病的证据 三、医患沟通 了解患者的职业、家庭，以判断患者的文化层次，对疾病的态度，对住院的期望值，建立良好的医患关系，有利於维护正常的医疗秩序 例：男 52岁 因高血压住院，自称无工诈，要求检查治疗从简.出院半月后，因血压下降不明显，到门诊要求开好药，交谈方知他是小企业主，因住院期间对医生不够信任，谎称是无业游民 第三节 如何书写病史 梳理资料 去伪存真 重点突出 思路清晰 病史 根据问诊、体检考虑一个初步的诊断方向，再经过必须的实验室检查，获得该病的客观证据，将上述资料经过梳理、归纳、分析整理，用书面形式固定下来 病史反映疾病的发生、发展、转归和诊断过程，是医疗、教学和科研工作的基本资料，既反应医疗质量和学术水平，也是医疗纠纷和法律诉讼的重要依据 因此要求病历书写必须真实、可靠、客观、及时、完整，还要简明扼要，书写过程是培养医生的临床思维过程，训练严谨态度的过程 主诉： 主要表现： 关键词+时间 一般不超过20个字 举例： ● 中上腹饥饿性疼痛伴反酸八年、 黑便二天 ● 发作性胸骨后压榨样疼痛、向左肩放射三小时 ● 面部水肿、少尿二天 举例： ● 转移性右下腹疼痛六小时 ● 左腹股沟出现包块伴绞痛三小时 ● 右上腹痛伴寒颤、发热五小时 ● 脐周阵发性绞痛伴恶心呕吐一天 现病史 将疾病的发生发展过程简明、厄要记录下来，既要说明问题、又要突出重点，真实、可靠 起病时间应与主诉时间一致，若患多种疾病，应根据主次，每一个疾病分段描写，不能按时间顺序多个疾病混杂一起写，不能记流水账，一个症狀只能出现一次 内 容 1.主要症状的发生、发展过程，诱因，持续时间，加重的因素，缓解方式，以及与治疗的关系 2.重要的阴性表现 3.相关的鉴别诊断 4.病程中重要的客观检查发现：如胃镜、血常规、骨髓涂片分析结果、胸片、超声心动图、冠状动脉造影等 5.重要的治疗手段：如手术名称、PCI、抗生素、化疗药物，及药物名称、疗程、疗效 6.发病后的一般情况，如体重、食欲、大小便等。 7.时间表达：几年前、几月前、几小时前 例一： 男 56岁 头昏发现血压高6年，最高BP：182/111mmHg，间断服中药如罗布麻、珍菊降压片治疗，血压从未达正常 近1年出现话动后心累、气短，夜间不能平卧，失眠；夜尿三次，半年前当地就医，胸片示：心影呈靴形、中度增大 吸烟30余年，每天30支,饮酒近40年，3两/天.父亲有高血压 根据高血压病史及血压的高度和家族史，可诊断原发性高血压三级。已合并高血压性心脏病及肾小管浓缩功能障碍，需作相应的检查 例二：女性 28岁