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附件2： 特种设备作业人员证申请表 申请人： 身份证号： 用人单位： 申请作业种类： 申请作业项目和等级： 申请类别： □发证 □到期复审 □增项 年 月 日 泰安市质量技术监督局印制 一、基本信息（新申请发证填写） 申请人姓名 性别 照片粘贴，并盖单位公章 通信地址 邮政编码 文化程度 毕业院校及所学专业 身份证号 联系电话 申请 作业种类 申请作业项目和等级 用人单位 组织机构代码 单位地址 单位联系人及联系电话 培训经历 工作简历 用人单位意见 （社区或村委会意见） 我单位为 同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要；该同志具备所申请项目 月（年）以上的 实习（工作）经历。该同志无违规、违法记录。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。 我单位对上述意见的真实性负责。 （ 盖 公 章） 年 月 日 相关材料 □身份证复印件，1份（原件交验） □一寸正面（近期）免冠同底版照片，4张（本申请表、准考证、作业人员证及胸卡各1张） □学历证明复印件，1份（原件交验） □专业技能证书复印件（需要时；原件交验） □县级以上医疗机构体检表（原件） □其他： 声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人签字： 年 月 日 一、基本信息（到期复审填写） 申请人姓名 性别 照片粘贴，并盖单位公章 通信地址 邮政编码 文化程度 毕业院校及所学专业 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业项目和等级 证书编号 发证日期 用人单位 组织机构代码 单位地址 单位联系人及联系电话 培训经历 工作简历 用人单位意见 （社区或村委会意见） 我单位为 同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要；该同志所申请复审项目未中断作业（或因 原因，中断作业 月）；该同志无违规、违法记录，未发生事故。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。 我单位对上述意见的真实性负责。 （盖 公 章） 年 月 日 相关材料 □身份证复印件，1份（原件交验） □《特种设备作业人员证》（原件） 申请人签字： 年 月 日 一、基本信息（增项填写） 申请人姓名 性别 照片粘贴，并盖单位公章 通信地址 邮政编码 文化程度 毕业院校及所学专业 身份证号 联系电话 原作业种类 原作业项目和等级 证书编号 发证日期 申请新增作业种类 申请新增作业项目和等级 用人单位 组织机构代码 单位地址 单位联系人及联系电话 培训经历 工作简历 用人单位意见 （社区或村委会意见） 我单位为 同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要；该同志具备所申请项目 月（年）以上的 实习（工作）经历。该同志无违规、违法记录，未发生事故。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。 我单位对上述意见的真实性负责。 （盖 公 章） 年 月 日 相关材料 □身份证复印件，1份（原件交验） □《特种设备作业人员证》（原件） 申请人签字： 年 月 日 二、近两年培训经历 时间 内容 学时 考核结果 培训单位证明意见 1、用人单位培训情况 （用人单位公章） 年 月 日 或：提供