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爆破作业单位许可证
《爆破作业单位许可证》（非经营）申请表
单位名称 单位地址 作业地点 负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人 姓 名 范伟 白平晓 公民身份号码 座机电话号码74 座机电话号码33 联系电话 1座机电话号码03 1座机电话号码71 注册资金 万元 银行账户 证照种类 编 号 有效期至 采矿许可证 2014年4月29日 安全生产许可证 2015年3月13日 煤炭生产许可证 2018年6月30日 工商营业执照 2014年4月29日
爆破作业人员 种 类 姓 名 许可证编号 公民身份号码 爆破工程技术人员 61MTC0235 座机电话号码74 …… …… …… 爆破员 座机电话号码03576 座机电话号码5X 谌登华 座机电话号码03609 座机电话号码56 柳业华 座机电话号码03585 座机电话号码12 董宗俊 座机电话号码03583 座机电话号码31 余建平 座机电话号码03579 座机电话号码19 安全员 座机电话号码03592 座机电话号码11 吴生昌 座机电话号码03583 座机电话号码12 …… …… …… 保管员 座机电话号码00850 座机电话号码12 柴彩后 座机电话号码00849 座机电话号码16 …… …… …… 库区
四邻安全距离 方位 被保护对象 核定安全距离（m 东面 大面积荒山坡 南面 沟底有一条公路 290 西面 远处有零散住户 290 北面 煤矿矿区 290 仓库编号 储存品种 核定储存量 1 6000发 2 炸药 3000Kg …… …… …… 企业法定代表人声明
法定代表人签名：
（申请单位印章）
年 月 日
设区的市级公安机关审批意 见
经办人签名：
审批人签名：
（签发机关印章）
年 月 日
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