电子病历管理规0304.docVIP

华北石油管理局总医院 电子病历记录打印管理规定 发布日期： 2013-09-01 编 号：QG/HBYT-33YL-001-2013 审核日期： 2013-09-30 颁布者： 续红梅 修订日期： 2013-08-01 批准人： 刘玉青 针对《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）4.27.2.4、4.27.2.5、4.27.7.1及4.27.7.2 目的 为加强病历质量管理与控制，保障患者医疗安全，落实医疗质量安全核心制度和诊疗技术操作规范，促进医院内涵质量建设，持续改进医疗质量。 全院各临床医技科室遵循此方案要求执行。 2 标准 2.1 基本要求 2.1.1 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，并能如实反映患者病情和检查、治疗情况，正确使用医学术语、数字符号等，要求表述准确，语句通顺，标点正确。 系统采用用户名/密码登陆，要求用户必须修改初始密码，避免用户使用过于简单的密码。 上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 录入操作统一管理，按统一设定的打印模版进行书写和打印，任何科室和个人不得擅自更改打印模式。 已打印完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。 科室应根据需要，及时更换打印机墨盒或色带，保证计算机打印病历字迹清晰，易于辨认，利于长期保存。 2.2 具体要求： 所有专页书写有时限性要求的病历内容，随时打印并手写签名后立即归入患者病历夹内。入院记录在患者入院后24小时内完成纸质打印，首次病程记录在入院8小时内完成纸质打印。 日常病程记录按时完成后即刻打印并手写签名，打印后立即归入患者病历夹内，不允许集中打印。 在上级医师查房记录中，上级医师查房确认手写签字写在录入医师机打签名前面，录入医师手写签名写在机打签名后面，机打签名与手写签名必须保持一致。 无手写签名的病历记录视为无效病历记录。 各科室使用专科疾病模板时，必须根据患者实际患病情况进行修改，不得直接拷贝粘贴模板内容。杜绝错误的、不尊重事实的拷贝现象，杜绝各级医师查房记录、日常病程记录内容粘贴现象。 住院电子病历的备份存储采取信息中心（服务器）备份、打印纸质病历储存两种形式。信息科负责数据形式的电子病历保管，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。病案室负责纸质病历的保管。患者出院后，所在科室负责将打印完成的纸质病历排序整理，确保病历完整，完成科室质控后按照《总医院住院病历（案）管理规定》要求3日归档。 运行病历检查中，如遇未按要求及时打印者，视为记录未完成。 2.3 考核 2.3.1 质控科每月按《总医院运行病历质量评估标准》进行网上运行病历环节质量检查，不定期进行现场检查，检查结果公布在质量通报上，每月绩效考核按通报内容对涉及科室进行扣分。 2.3.2 病案室终末质控医师每月按比例抽查归档住院病历，按《总医院终末病历质量评估标准》进行病历质控，发生乙、丙级病历的责任医师按《总医院住院病历（案）管理规定》内容进行处罚。 3 定义 电子病历：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗记录资料，是病历的一种记录形式。 4 附件 4.1 运行病历质量监控流程图 终末病历质量监控流程图 5 存档期限 4年 6 相关文件 6.1 《电子病历系统功能规范（试行）》 6.2 《河北省病历书写规范细则》（2013版） 6.3 《河北省电子病历基本规范实施细则》 6.4 《医疗机构病历管理规定》（2013版） 6.5 《总医院住院病历（案）管理规定》 6.6 《总医院运行病历质量评估标准》 6.7 《总医院终末病历质量评估标准》 7 文件送达 7.1 全院各科室 附件4.1 运行病历质量监控流程图 附件4.2 终末病历质量监控流程图 and performance test copies of the record. If necessary, review should be carried out; 4) for spring hangers (included simple spring, hangers and constant support hangers) it should also be recognized as setting