第二章头部应用剖文字稿Microsoft_Word_文档.docVIP

第二章 头部 临床任务与教学目标 一、临床任务 初步判断颅顶血肿的分类和鉴别诊断；正确选择面部手术切口并认清各层次结构；面神经损伤及三叉神经病变可能出现的症状及其解剖学基础；面部“危险三角”感染的处理原则；穿经腮腺的结构及其外科手术时的注意事项；面部间隙感染时可能扩散的途径。 二、教学目标 （一）掌握头部重要的体表标志及其临床意义。了解头部的境界。 （二）掌握脑膜中动脉、腮腺管和面动脉的体表投影。 （三）掌握顶额枕区、颞区软组织的层次和结构特点。 （四）掌握海绵窦的位置、构成、交通关系及穿经的结构。 （五）掌握面神经和三叉神经在面部的行径和分布。 （六）掌握面动脉、面静脉的行程、特点和“危险三角”的位置及临床意义。 （七）掌握腮腺的位置、毗邻及腮腺鞘的结构特点和临床意义。 （八）熟悉颅内、外静脉的交通及颞下窝的位置和内容。 （九）了解翼丛、翼颌间隙、咬肌间隙位置、毗邻、意义。 第一节 概述 一、头部的境界和分区 头部借下颌体下缘、下颌角、乳突尖端、上项线和枕外隆凸的连线与颈部分界。头部又以眶上缘、颧弓上缘和外耳门上缘的连线为界，分为后上方颅部和前下方面部。 二、头部主要的体表标志 1．枕外隆凸 位于头后正中，为枕骨鳞部外面中央向下突出的隆起，其深面为窦汇。 2．上项线 是由枕外隆凸向两侧水平延伸至乳突的骨嵴，其深面为横窦，也是大脑和小脑的分界线。 3．乳突 位于外耳门的后下方，在乳突后部的颅底内面有乙状窦。 4．颧弓 自外耳门向前至颧骨，由颞骨的颧突和颧骨的颞突共同组成，其深面为颞肌。 5．翼点 位于颞窝前下方，颧弓中点上方约二横指处。额、顶、颞、蝶骨在此相接，形成“H”形的缝。翼点是颅骨的薄弱部位，其内面有脑膜中动脉前支通过。此处若受暴力打击，易发生骨折，常伴有脑膜中动脉破裂出血，形成硬膜外血肿。 6．眶上切迹或眶上孔 位于眶上缘的中、内1/3交界处，有眶上血管和神经穿出，此处是额部手术局部麻醉的注射部位。 7．眶下孔 位于眶下缘中点下方约1cm处，有眶下血管和神经穿出，是眶下神经阻滞麻醉的进针点。 8．下颌角 位于下颌体下缘的后端，是下颌支与体的接合部 图2-1 头部体表投影 1．大脑中央沟 相当于上横线与前纵线的交点和后纵线与矢状线交点的连线上，此线前后各1.5cm范围内的区域分别为中央前回和中央后回体表投影。 2．大脑外侧沟 相当于中央沟与上横线的分角线。 3．翼点 相当于前纵线与上横线的交点。 4．脑膜中动脉 主干经过前纵线与下横线的交点，后支则经过后纵线与上横线的交点，前支通过前纵线与上横线的交点。 第二节 颅部 颅部包括颅顶、颅腔和颅底三部分。 一、颅顶 颅顶又称颅盖，又可分为额顶枕区和颞区两部分。 （一）额顶枕区 额顶枕区 前界为眶上缘，后界为枕外隆凸和上项线，两侧为上颞线。软组织由浅入深依次为：皮肤、浅筋膜、帽状腱膜和枕额肌、腱膜下疏松结缔组织、颅骨外膜。由于皮肤与帽状腱膜之间借致密结缔组织小梁牢固连接，故浅部三层紧密结合不易分离，通常将此三层合称为“头皮”（图2-2）。 图2-2 颅顶的层次 1．皮肤 厚而致密，含有大量的毛囊、汗腺、皮脂腺、丰富的血管和淋巴管。头顶皮肤的再生能力极强，切口缝合一般2～3天即可愈合，同时也是疖痈、皮脂腺囊肿的好发部位。 2．浅筋膜 由致密结缔组织和脂肪组织构成。致密结缔组织形成许多纵向走行的纤维小隔，使皮肤与帽状腱膜紧密相连，在小隔之间空隙内充满脂肪组织、血管、淋巴管和神经。此层感染时，渗出物不易扩散，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。由于血管壁多与纤维小隔紧密相连，当血管破裂时，其断端不易回缩闭合，因此出血较多，常需压迫或缝合止血。 3．帽状腱膜和枕额肌 此层为一块具有扁肌腹的二腹肌，前部为额腹，后部为枕腹，两肌腹之间为帽状腱膜，帽状腱膜两侧续于颞浅筋膜。如帽状腱膜横断时，由于额腹与枕腹的收缩，使裂口开大，手术时需缝合腱膜。 4．腱膜下疏松结缔组织 又称腱膜下间隙，由帽状腱膜和颅骨外膜之间的疏松结缔组织构成，实际是一个较大的潜在间隙，此间隙范围广，移动性大，有导静脉穿过此层，它将颅内的硬脑膜窦与颅外的浅静脉相连。若此层出血或化脓，可迅速蔓延扩散至整个颅顶，腱膜下间隙的感染，可经导静脉向颅内蔓延，故临床上常称此层为颅顶部的“危险区”。 5．颅骨外膜 由致密结缔组织构成，为薄而致密的膜，有少量结缔组织与颅骨相连，在颅缝处连接紧密。因此，颅骨外膜下血肿常局限于一块颅骨的范围。 临床解剖应用 头皮撕裂伤 头皮撕裂伤是最常见的需要外科处理的头部损伤。由于吻合丰富，进入到头皮外周的动脉的两端都会出血，导致伤口出血较多。由