第四章 体外循的管理.docVIP

　体外循环手册 ???????????第四章 体外循环的管理 　第一节 体外循环前的准备 一、术前访视病人与检查 （一）病史 1、个人史 包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动或剧烈活动，有无心慌气短，有无烟酒嗜好等。 2、过去史 了解既往疾病史，特别注意与体外循环有关的疾病，如：高血压、脑血管意外、慢性支气管炎、肾病、出血性疾病及过敏性疾病，有无传染性疾病，如:各型肝炎、疟疾、肺结核、性病等。 3、心外科手术史 包括手术时间、手术病种及术后恢复情况。 4、治疗用药史 如:降压药、强心药、利尿药、降糖药及激素类药物等。 （二）全身状况 1、通过视诊，观察病人有无发育不全、营养障碍、贫血、脱水、浮肿、紫绀、发热、消瘦、过度肥胖。 2、计算体表面积，公式如下：体表面积(S)=身高(cm)×0.0061+体重(Kg)×0.0128-0.0125，然后计算出合理的灌注流量，每分钟灌注流量是心指数和体表面积的乘积，预充计划及流量计算见相关章节。 （三）器官功能 术前应全面了解心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况，注意体温、血压、脉搏、呼吸及血、尿、粪、水电解质、酸碱平衡、出凝血时间等常规检查结果，特别注意心血管方面的病变，制订与之相适应的灌注方法，为手术做好充分的准备。 1、体温 体温高常表示体内存在炎症或代谢紊乱，施行体外循环易造成血行播散，并常导致手术失败，宜慎重。 2、血压 高血压者术前应明确其原因、性质、血压波动范围及术前是否抗高血压治疗。如果冠状动脉、主动脉、脑动脉、肾动脉及周围动脉有病变，体外循环中应保持较高的血压，否则易引起灌注不足。对血压过低者，术前应当准备升压药，用药原则是由弱到强，由小到大。 3、血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积 反映贫血、脱水及血容量的大致情况。成人血红蛋白低于8g/dL，术中及术后易引起氧供不足，应在术前及术中纠正，并备一定数量的全血。血红蛋白高于16g/dL，易引起器官栓塞，可在术前或体外循环前给予稀释性放血。婴幼儿术前血红蛋白应超过10g/dL。 4、尿常规 包括每小时尿量和每日总尿量；通过尿比重可估计水和电解质代谢情况；尿糖阳性，应考虑糖尿病；尿蛋白阳性,应考虑肾脏实质性病变；尿红细胞、白细胞和管型阳性，应想到泌尿系统存在炎症；尿量明显减少，以至少尿、尿闭时，应考虑有严重肾功能衰竭。术前应明确诊断，给予相应的处理。 （四）辅助检查 常规做心电图、超声、X线等检查,对于特殊病种应做心导管、CT、核磁等检查。 （五）精神状态 紧张、情绪激动或彻夜失眠均可致中枢神经系统过度活动，削弱手术耐受力。术前应酌情向患者讲清体外循环方法，打消顾虑，解释疑问。 （六）病情估计 1、危险因素如下 1)左室功能不全 左室射血分数(LVEF)0.3，左室舒张末压(LVEDP)2.4kpa(18mmHg)。 2)不稳定性心绞痛或近期(6个月以内)发生过心梗。 3)心衰表现。 4)年龄65岁。 5)急症手术者。 6)二次手术。 7)肺动脉高压、严重的心律失常、脏器功能不全、恶液质等。 8）严重心脏畸形，如完全性大动脉转位、单心室等。 2、危险分类: 1)正常危险 指有0种危险因素。 2)危险性增加 指有1种危险因素。 3)较大危险 指有2种危险因素。 4)高度危险 指有3以上种危险因素。 （七）制定合理的预充计划和进行准备 1、物品选择 根据病情、体重手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑选择适宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回收装置等耗费品以及所需特殊用品。如病情重、手术复杂或灌注时间长者可考虑使用膜肺；心功能差术后可能需要辅助循环者考虑选择离心泵作为主泵；紫绀者或心功能差者术中可增加左心引流管，以减少侧支循环回心血；大心脏或需深低温停循环者则选用有较大容量的氧合器及回收室，必要时附加热交换器；有左上腔或其它大静脉畸形者，备用3根腔静脉引流管或特殊的引流管；对升、降主动脉瘤或某些急症患者，备股动静脉插管；需要右外侧切口，可备用弯头静脉插管；婴幼儿、肾功能不良或稀释度过大者备用超滤；对原发孔房缺或复杂畸形矫治患者准备起搏导线和起搏器等。 2、制定预充和用药计划 根据所选择的氧合器、循环回路的流量、血色素。以及灌注要求决定预充液种类、数量、所用药品、稀释度等。 3、灌注方式、温度及血流方式的选择 可根据手术难易程度时间长短以及患者病情选择不同的灌注方法、温度以及血流方式。如复杂手术或婴幼儿手术操作不易者可选择深低温停循环灌注法；主动脉或某些大血管手术可选用左心转流、半身或局部灌注法；简单手术可选用浅低温或常温灌注；对某些病人可采用搏动灌注法等。 二、体外循环物品及仪器设备 （一）无菌物品 1、非一次性的插管、接头、氧气管等。 2、无菌敷料包、器械包等。 （二）仪器设备 1、人工心肺机 1）电源 电源要专用、牢靠、稳定，有条