甲状旁腺外科通用.docVIP

姓名　出生地　 性别　职业　 年龄　入院时间　 民族　记录时间　 婚姻状况　病史陈述者　 主　诉　发现颈部肿块 现病史　引用现病史 患者于 发病时间 发病诱因（体检时、无意中、意外 发现颈部肿块， 有无声嘶（无、有） ， 有无呼吸困难（无、有） ，有无吞咽困难（无、有） ，有无颈部疼痛（无、有）， 有无选择（无、有） 低热、盗汗、高热等症状 ，有无畏寒、乏力、便秘（无、有），有无反复骨痛（无、有），有无反复腹痛（无、有） ，来院就诊，查颈部超声提示：——_。血钙__mmol/L,血磷——_ mmol/L,PTH——_ pg/ml。核素扫描：——_。为进一步诊治，门诊拟诊为“甲状旁腺肿瘤（伴甲状旁腺功能亢进） ”收入院进一步诊治。 既往史　平素健康状况健康状况 良好、一般、较差 ； 有、否认 有无高血压病史患病时间。 有、否认 有无糖尿病病史。 有、否认 有无冠心病病史。 有、否认 有无慢性支气管炎病史。 有、否认 肾脏病史。（有、否认）胆道结石、泌尿系统结石病史。 有、否认 有无传染病病史传染病史。预防接种史 不详、未接种、已接种、按规定 预防接种史。 有、否认 有无手术外伤史。 有、否认 有无输血史。 有、否认 有无药物过敏史药物过敏史， 有、否认 有无食物过敏史食物过敏史。 有、否认 颈部照射史。个人史　出生于出生地，生长于居住地。从事职业名称工作。 否认、有 有无吸烟史； 否认、有 有无饮酒史。 否认、有 有无药物嗜好。 否认、有 有无疫水疫区接触史。 有、无 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 有、无 有无冶游史。 婚育史　婚姻状况 未婚、已婚、离异、丧偶、同居、其他 ，生育状况 未育、已育 。孕次产次早产次数流产或人流次数死产次数难产次数手术产次数。 月经史月经规律。经期是否规则 规则、不规则 经量有无痛经 有、无 。 家族史　父：父亲是否健在 健在、患病、已故 ；母：母亲是否健在 健在、患病、已故 ；兄弟姐妹：无。家族中家族中有无类似患者 否认、有 类似患者。有无家族遗传病史 否认、有 家族遗传性病史。 体格检查 体温　脉搏呼吸收缩压舒张压身高 cm 体重 kg 一般情况：发育 正常、不良 营养状况 良好、中等、不良 体型 适中、偏瘦、偏胖、肥胖 体位描述 自主、被动、强迫 入区方式 步入病区、推入病区、抬入病区、扶去病区、抱入病区 面容描述 面容正常、急性病面容、慢性病面容、甲亢面容、贫血面容、病危面容、二尖瓣病面容 表情 自然、痛苦、安静、烦躁、恐惧、忧虑、淡漠 意识 清晰、嗜睡、模糊、朦胧、昏迷、昏睡 精神状态 正常、异常 检查是否合作 合作、不合作 。 皮肤粘膜：皮肤色泽 正常、潮红、苍白、紫绀、黄染、水肿、变红、干燥、色素沉着 皮肤弹性 弹性正常、弹性减退 有无皮疹 有、无 有无过敏性紫癜 有、无 有无色素沉着 有、无 温度与湿度 正常、冷、干、热、湿 有无水肿 有、无 有无瘀点 有、无 有无瘀斑 有、无 有无蜘蛛痣 有、无 有无皮下结节 有、无 有无皮肤溃疡 有、无 有无瘢痕 有、无 毛发色泽 有光泽、无光泽 。 全身浅表淋巴结：有无浅表淋巴结肿大 有、无 。 头部：头颅：头颅大小 正常、大、小 头颅外形 头颅无畸形、尖颅、方颅、变形颅 毛发分布情况 均匀、稀少 有无瘢痕 有、无 有无肿块 有、无 有无头部压痛 有、无 有无结节 有、无 眼：眼裂 等大、未查、不等大、大致圆 眼睑情况 眼睑正常、眼睑水肿、眼睑水肿、眼睑倒睫 有无眼睑下垂 有、无 ，眼球情况 眼球正常、眼球凸出、眼球凹陷、眼球震颤、眼球斜视、眼球运动障碍 结膜情况 结膜正常、结膜苍白、结膜充血、结膜水肿、结膜出血、结膜滤泡、结膜蓝斑 有无结膜充血 有、无 巩膜情况 巩膜正常、巩膜黄染、巩膜翼状胬肉 有无巩膜黄染 有、无 角膜情况 角膜正常、角膜溃疡、角膜混浊、角膜水肿、角膜干燥、角膜瘢痕 瞳孔形状 大致圆、圆、不圆 双瞳孔是否等圆等大 等圆、不瞪圆、等大、不等大、圆、不圆、大致圆 左瞳孔直径 mm 右瞳孔直径 mm 具体瞳孔部位 右眼瞳孔、左眼瞳孔、双眼瞳孔 对光反射情况 对光反射灵敏、对光反射迟钝、对光反射缺失 。 耳：耳廓情况 耳廓正常、耳廓畸形、耳廓瘘管 有无外耳牵拉痛 有、无 有无外耳道出血 有、无 有无外耳道分泌物 有、无 有无乳突压痛 有、无 听力粗试有无障碍 有、无 。 鼻：外形描述 外形正常、外形异常 有无鼻翼扇动 有、无 有无鼻塞 有、无 有无鼻分泌物 有、无 有无鼻腔出血 有、无 有无回吸鼻血 有、无 有无鼻中隔偏曲 有、无 有无副鼻窦区压痛 有、无 。 口腔：气味 酸、有、无、腥臭、恶臭 ，唇 红润、发绀、苍白、皲裂、樱红、暗紫色、疱疹 颊粘膜颜色 紫绀、