辐射初近期拟开展工作.docVIP

附件 Ⅴ类放射源和Ⅲ类射线装置 环境影响登记表 （暂行） 登记单位： （盖章） 年 月 日 云南省环境保护局监制 Ⅴ类放射源和Ⅲ类射线装置环境影响登记表（表一） 项目编号： 单位名称 法人代表 单位地址及邮编 安全主管机构 行业类型及代码 主管人姓名及联系电话 登记性质 新、 改、 扩 应用类型 生产规模及 主要产品 应用部门 密封源使用情况 序号 核素名称 核素来源 编码 出厂活度（Bq） 装置名称 安装位置 射线装置使用情况 序号 装置名称及型号 用途 最高管电压 （kV） 输出电流 （mA） 使用地点 备注 （本页不够，可加附页） Ⅴ类放射源和Ⅲ类射线装置环境影响登记表（表二） 单位地理位置示意图： 密封源及射线装置平面布置示意图： （本页不够，可加附页） Ⅴ类放射源和Ⅲ类射线装置环境影响登记表（表三） 周 围 环 境 概 况 工 艺 流 程 中 放 射 源 或 射 线 装 置 简 况 （本页不够，可加附页） Ⅴ类放射源和Ⅲ类射线装置环境影响登记表（表四） 辐射安全和防护情况简述：（含辐射安全、规章制度、防护设施、安全管理人员及应急措施等） （本页不够，可加附页） 审批意见： 年 月 日