市场、政府还是多方自制？ ——浅谈中国公立医院的治理.pptxVIP

市场、政府还是多方共治？——浅谈中国公立医院的治理 缘起 建国以来，中国在城市地区建立了政府和企业负责的公立医院网络，在农村建立了基于全民所有制和集体所有制的县、乡、村三级卫生服务网络。 改革开放的新时期。政府卫生投入减少。城市中企业需要面向市场，排斥企业办福利的体制。农村中集体经济瓦解，赤脚医生流失。地方为发展经济展开竞争，公立医院成为财政的包袱难以获得政府的资金。因此整个医疗服务体系不得不面向市场以解决生存问题。 公立营利性医院 中国的医疗服务体系的治理模式呈现出政府和市场的两面性。 一方面政府延续传统体制，对医疗单位保持着控制力，比如公立医院扩建和购置设备需要经过审批，领导由党政机关任命，招聘正式员工也要有相应编制； 但另一方面， 医院有在政府所有的特定权力之外有很大自主权，如对利润的分配和医院发展的战略规划等。由于政府对医疗机构的投入非常有限，在一定程度上放弃了问责。 最终导致的结果是中国出现“公立营利性医院”。 “bad” governance? “公立营利性医院”是医疗服务体系在制度变迁过程中自我转型的产物。 使得有公里身份的医院一方面可以为自己的小团体赚取利益，另一方面获得政府的保护，向政府转移责任。 公立医院在政府的保护下获得垄断地位，私立医院很难发展。 比较治理 无论如何定义“公益性”，从市场和政府出发，都可能找到实现这一目标的路径，核心的问题是实现这个路径付出的成本有多大，是不是具备相应的制度环境和物质基础。因此从“公益性”这个命题出发探讨治理模式容易陷入理论上的僵局。 一个更容易看清问题的方法是直接进行治理模式之间的比较。 市场与迷信 传统观点认为，市场天然比政府有效率。在市场上，由于产品的提供者相互竞争，使得成本降低，并为消费者提供多样化的选择。分散决策的主体在信息收集上有优势，价格能够传递供求信息引导资源配置。 而政府组织生产带有垄断性，成本高，品种单一。政府在信息收集上效率低，官僚主义妨碍资源有效配置。 Q 难以解释为什么企业为什么会拥有设备和固定员工，而不是随时在市场上与这些资产的所有者讨价还价。 如果把国家的内政外交都看成是一种服务，为什么不可以在市场上购买这些服务而需要有政府来专门负责呢？ 如科斯（1937）提出企业和市场之间的边界划定问题。 威廉姆森的比较治理学说 无论是市场，还是像企业、政府这样有等级结构的组织，都可以被视为一种治理模式。治理模式的存在要避免人类丧失有益的合作机会。 市场特性 强激励，弱命令控制，依赖外部法治（尤其是合同法）。 市场主体个人承担全部损益，对市场信号的反应敏感； 市场主体分散决策，没有统一的权威； 交易合约执行面临危险，如单方毁约或者利用合约的缺陷“敲竹杠”，如果事前交易双方对这种危险的顾虑过大，交易就无法实现。 福利经济学第一定理与不确定 在新古典经济学框架下，市场经济往往被证明是能够穷尽所有交易好处的制度安排。但这个结论的实现是有条件的。 不确定性是一种重要的威胁。市场需要外部法治支持就是出于这个弱项。但在一些情况下，不确定性过高使得外部法治也难以提供有效保证。 一个极端的例子 sovereign transaction and hazard of Probity 想象一下如果外交官只是国家为了某项外交任务临时从市场上雇佣的，国家很难真正了解外交官的能力，也很难避免他出卖国家利益。这使得国家难以从市场上购买这个服务。 解决方案就是让外交官成为公务员。这个例子虽然极端，但是说明的道理是由于交易合约总是不可能穷尽所有事后可能发生的情况。 出于对合约未尽的危险因素出现后导致损失的担心，总是有一些交易会令潜在参与者望而却步。从而导致有益的交易无法实现。 等级结构组织 等级结构的组织，如企业、政府与市场在治理模式有很大不同。他们带有如下特征：弱激励，强命令控制，依靠内部规则。 收益为组织成员分享 上级决策下级执行 内部具有一套较强监督和制裁体制 等级结构使得市场条件下由于惧怕事后难料而无法进行的交易和合作成为可能。 等级结构组织的成本 等级组织有内部治理的成本，一方面体现在没有办法获得市场上供应商相互竞争的好处和价格这样的有效信息。 另一方面，在等级结构内部，上级下级之间由于利益不同，信息不对等，存在委托代理成本。在一个公司里，当股东的利益和经理层的利益发生冲突事后，由于经理层掌握更多信息和实际的控制权，会采用机会主义行为损害股东利益而实现自己的利益。 在庞大的官僚机构里，这种尾大不掉的情况更为严重。 市场与政府之间的选择 传统上讨论市场和政府之间的取舍时，往往提到“市场失灵“和”政府失灵“，既然两方面都失灵，讨论就陷入僵局。 无论是市场还是政府，都是一种治理模式，不同治理模式针对的产品特性不同，需要的技术条件和制度环境也不同，治理成本也不同。没有谁是完美无缺治理