第1章 はじめに - econ.nagasaki-u.ac.jp.docVIP

海外渡航届（日本人学生用） 記入日　　２０ 年 月 日 渡航者 氏名 フリガナ 性別 学生番号 所属 学部/研究科 学科/コース/専攻 年 国内連絡先 電話 番号 渡航中の 連絡先 （いずれかに○） 左記に同じ　　　?　　　下記の通り E-mail アドレス 電話番号： E-mailアドレス： 生年月日 西暦 年 月 日　（満 才） 既往症 血液型 渡航先等 国名?都市名 教育機関等 連絡先 機関名 所在地 担当者? 担当部局名 電話番号 宿泊先連絡先 宿泊先名 電話番号 渡航目的 （該当するものにチェック） □　留学、研修（大学主催）　　□　留学、研修（個人手配）　　□　共同研究　　□　学会　　□　フィールド調査 □　私事渡航　　□　その他（具体的に： ） 渡航期間 ２０ 年 月 日　（　　　　）　　～　　２０ 年 月 日　（　　　　） パスポート?ビザ パスポート 番号 有効期限 ビザ（必要な場合） 種類 番号 保険?留学生危機管理サービス（OSSMA） ※正規のプログラム等による渡航の場合は、原則としてOSSMAに登録して下さい。 学研災（いずれかに○） 加入済 ? 未加入 OSSMA（該当する場合のみいずれかに○） 登録する　　　?　　　登録しない LOCATOR利用 （いずれかに○） 利用する　　　?　　　利用しない 海外旅行?留学保険（いずれかに○） 加入済（以下に記入） ? 加入手続中 保険会社名 証券番号 緊急連絡先 氏名 続柄 住所 〒 電話番号 所属学部/研究科 指導教員の承認 確認日 ２０ 年 月 日 指導教員名 印 帰国後は、所属部局学務担当係に帰国届を提出して下さい。 3か月未満の滞在の場合は、外務省海外旅行登録システム「たびレジ」への登録を、3か月以上の滞在の場合は、渡航先の日本大使館又は総領事館（在外公館）に「在留届」の提出を行って下さい。 記載された個人情報については、個人情報保護法等を遵守の上適切に取り扱うとともに、本学における危機管理目的のためにのみ使用します。 【記入例】 海外渡航届（日本人学生用） 記入日　　２０　16　　年　　8　　月　　1　　日 渡航者 氏名 フリガナ　　　　コクサイ　タロウ 性別 男 学生番号 国際　太郎 所属 ○○ 学部/研究科 ×× 学科/コース/専攻　　　１　　年 国内連絡先 電話 番号 095-XXX-XXXX 渡航中の 連絡先 （いずれかに○） 左記に同じ　　　?　　　下記の通り E-mail アドレス injapan@docomo.ne.jp 電話番号： 080-XXXX-XXXX E-mailアドレス： abroad@ 生年月日 西暦 1996 年 5 月 1 日　（満 19 才） 既往症 なし 血液型 A 渡航先等 国名?都市名 ミャンマー?ヤンゴン 教育機関等 連絡先 機関名 ABC University 所在地 XXXXXXXXXX 担当者? 担当部局名 School of XXXX 電話番号 +95-1-XXXXXX 宿泊先連絡先 宿泊先名 学生寮 電話番号 +95-1-XXXXXX 渡航目的 （該当するものにチェック） ?　留学、研修（大学主催）　　□　留学、研修（個人手配）　　□　共同研究　　□　学会　　□　フィールド調査 □　私事渡航　　□　その他（具体的に： ） 渡航期間 ２０　　16　　年　　8　　月　　29　　日　（　月　）　　～　　２０　　16　　年　　10　　月　　3　　日　（　月　） パスポート?ビザ パスポート 番号 AB0123456 有効期限 2025年7月1日 ビザ（必要な場合） 種類 番号 保険?留学生危機管理サービス（OSSMA） ※正規のプログラム等による渡航の場合は、原則としてOSSMAに登録して下さい。 学研災（いずれかに○） 加入済 ? 未加入 OSSMA（該当する場合のみいずれかに○） 登録する　　　?　　　登録しない LOCATOR利用 （いずれかに○） 利用する　　　?　　　利用しない 海外旅行?留学保険（いずれかに○） 加入済（以下に記入） ? 加入手続中 保険会社名 国際保険株式会社 証券番号 XXXXXXXX 緊急連絡先 氏名 国際　花子 続柄 母 住所 〒852-XXXX 長崎市○○町×－×× 電話番号 095-XXX-XXXX 所属学部/研究科 指導教員の承認 確認日 ２０　　16　　年　　6　　月　　5　　日 指導教員名 教官　　次郎 印 帰国後は、所属部局学務担