某世界五百强集员工补充医疗保险服务手册(京津地区).ppt

Copyright ? 2003 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved C 海航集团员工补充医疗保险服务手册 扬子江保险经纪有限公司 二O一二年三月 本手册适用地区 本版员工补充医疗保险服务手册适用于北京、天津地区社保员工，以下地区员工不适用：海南、广东、上海、陕西、山西、云南、吉林、安徽、广东等（差异主要在门诊医疗） * 海航集团员工补充医疗保险服务手册 第一条 补充医疗保险投保基本内容 保险责任项目包括四项（根据单位的实际情况，可能会有所差异，以实际投保为准）： 门急诊医疗保险 住院医疗保险 定期寿险保险（疾病身故或全残保障） 重大疾病保险 * 海航集团员工补充医疗保险服务手册 第一条 补充医疗保险投保基本内容 一、 门诊保障 * 参保员工在保险期间内因为疾病导致的在基本医疗定点机构发生的符合当地社会基本医疗保险规定的门（急）诊医疗费用，保险公司对当地社会基本医疗保险机构赔付后需参保员工个人自负部分的医疗费用，在扣除相应的免赔额200元后（绝对免赔额200元/年），对剩余合理的属于赔付范围的医疗费用，保险公司按90％的比例给付门急诊医疗保险金。最高赔付额为医疗费用限额，以上金额与当地医保政策的金额对应。 海航集团员工补充医疗保险服务手册 第一条 补充医疗保险投保基本内容 二、 住院医疗保障 * 二、 住院医疗保障 在保险期间内，参保员工因疾病所发生的属于社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，对于基本医疗保险支付完毕后剩余的医疗费用中需要参保员工个人负担的部分，保险公司对其中合理的属于赔付范围的住院 医疗费用按90％的比例给付住院医疗保险金。 如果当地大额住院医疗没超过30万的，以30万元为限；如果当地大额住院医疗超过30万的，以当地社保政策为准。 住院医疗的报销范围包括住院起付线以下以及费用限额以内按比例的自负部分，以及超过大额的到30万元的部分。 海航集团员工补充医疗保险服务手册 第一条 补充医疗保险投保基本内容 三、重大疾病保障 * 三、重大疾病保障 在保险期间内，参保员工在保险合同生效三十日后，生存时确诊初次患本保险所指的30类（种）重大疾病或初次实施本合同所指手术，保险公司按投保时约定的保险金额给付重大疾病保险金，保险公司对该参保员工的本项保险责任终止。该保险金额为10万元/人。 以上所指的重大疾病病种包括为：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、原发性心肌病、终末期肺病、多发性硬化症、系统性红斑狼疮累及肾脏（严重的狼疮性肾炎）、肌营养不良症共30类。 海航集团员工补充医疗保险服务手册 第一条 补充医疗保险投保基本内容 四、疾病身故或全残保障 * 在保险期间内，参保员工因疾病所致该参保员工身故、全残的，保险公司按投保时约定的保险金额给付疾病身故、全残保险金，保险公司对该参保员工的本项保险责任终止。该保险金额为20万元/人。 如果是因为投保前已经罹患的疾病身故的，保险公司将不承担责任，不予赔付。 海航集团员工补充医疗保险服务手册 第二条 理赔报销服务 一、理赔流程 理赔原则 如参保人员在保险期间内发生的保险责任范围内的医疗费用，已经从社会基本医疗保险保障计划或其他商业医疗保险保障计划或其他途径获得补偿或赔偿，保险公司对剩余部分承担保险责任。 保险金赔付内容按各地社保机构规定的《基本医疗保险用药报销目录》、《基本医疗保险诊疗项目报销目录》、《基本医疗保险医疗设施目录》及其它基本医疗保险管理规定执行。 理赔流程 1参保员工因疾病产生医疗费用 2公司指定人员收集并汇总医疗费用单证 3公司统一提交海南通汇代理/扬子江保险经纪 4 海南通汇代理/扬子江保险经纪在初步审核后转交保险公司 5 保险公司整理审核单证 6 对于有问题的单证反馈单位及本人，补充齐全资料后再处理，对于完全不符合要求的拒赔单证，则退回 7 保险公司审核后反馈客户确认 8 客户确认后保险公司将赔款划入参保人员个人账户/公司账户 9 保险公司理赔统计表汇总发至通汇代理/扬子江经纪 10 理赔统计表反馈给参保单位 11 单位将理赔报销结果反馈本人 12 本人如有疑问，再反馈查询 * 海航集团员工补充医疗保险服务