儿童口腔健康知调查问卷.docVIP

珠海北大附属实验学校儿童口腔健康知识调查（儿童部分） 亲爱的同学： 您被邀请参加我们的“珠海北大附属实验学校儿童口腔健康知识调查”。这项在珠海北大附属实验学校开展的学校调查由本校所有班主任和医务室共同完成。目的是通过这项调查了解本校儿童的口腔卫生水平及口腔卫生习惯，从而研究提高学生口腔健康水平的方法和措施。调查的内容仅用于分析研究，并按照中华人民共和国《统计法》的要求，对您的个人信息保密。 亲爱的同学，希望您能如实填写每一项内容，非常感谢你的配合！ 珠海北大附属实验学校 被调查者编号： 学校： 班级： 调查日期： 姓名： 性别：□男 □女 年龄： 出生日期： 年 月 日 单选题（只选一个答案） 1．您是否刷牙？ A、刷 B、不刷 2、你每天刷几次牙？ （ ） A、偶尔刷牙 1、下面哪种食物对牙齿健康有益？ （ ） A、牛奶 B、蔬菜 C、水果 D、巧克力 E、花生 F、饼干、蛋糕等甜点心 2、以下哪种行为可能引起龋齿（虫牙）？ （ ） A、经常吃甜食/零食 B、经常喝可乐、雪碧、果汁等酸甜饮料 C、用含氟牙膏刷牙 D、睡觉前吃东西 E、窝沟封闭 十分感谢您的参与！3、请参加过窝沟封闭活动的同学回答：你通过以下什么途径知道窝沟封闭的？可以多选（ ） A、广播、电视 B、报纸 C、宣传栏、宣传单 D 、同学/朋友 E、老师 （学校健康教育课） F、家长 G、医生、护士 H、疾病控制中心工作人员 I、 其它 原因： 4、请没有参加免费窝沟封闭的同学回答：选一个最接近的答案（ ） A、不知道什么是窝沟封闭 B、不相信窝沟封闭可以保护牙齿 C、愿意去，但没有时间 D、害怕去口腔医院 E、其它 原因： 儿童口腔健康调查问卷 儿童家长 尊敬的学生家长： 您被邀请参加我们的“珠海北大附属实验学校儿童口腔健康干预项目调查”。这项在西安城郊开展的学校调查由本校所有班主任和医务室共同完成。我们想通过这项调查了解我校儿童的口腔卫生行为以及影响因素，从而更针对性地研究提高学生口腔健康水平的方法和措施。 这张表格可以由孩子的父母或家里其他熟悉家庭和孩子情况、照顾孩子的成年人填写。完成这张表格将耽误您15分钟左右，亲爱的家长，您的合作将帮助我们成功的完成本次调查，有助于我们今后制定儿童口腔保健计划。 请您注意：有选项的问题，请您根据您的实际情况在您选的答案对应的c里打“√”。“ ”的部分，由您自由填写。 调查的内容仅用于分析研究，并按照中华人民共和国《统计法》的要求，对您的个人信息保密。希望您能认真阅读并填写好每一项内容，使其最接近于实际情况，非常感谢您的配合！ 珠海北大附属实验学校 被调查者编号： 儿童姓名： 性别： 男性 女性 出生日期: 年 月 日 您是孩子的什么人？ 1 c 爸爸 2 c 妈妈 3 c 外祖父/ 外祖母 4 c祖父/祖母 5 c 其他亲戚 你的联系电话： （本项由您自愿填写） 您孩子的日常生活主要由谁来照顾？（只选一个答案） 1 c 爸爸 2 c 妈妈 3 c 外祖父/ 外祖母 4 c 祖父/祖母 5 c 保姆 6 c 其他人员： 您的孩子平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案） 1 2 3 每天 每天 少于 ≥2次 1次 每天1次 1）可乐/雪碧等碳酸饮料 c c c 2）饼干/蛋糕/面包等甜点心 c c c 3）糖果/巧克力 c c c 您孩子刷牙后睡觉前吃甜点或喝甜饮料吗？ （只选一个答案） 1 c 经常 2 c 偶尔 3 c 从不 您孩子从几岁开始刷牙？ 1 c _________岁 （直接填近似的整数） 2 c从不刷牙（选此项，直接回答10题） 您孩子每天刷几次牙？（只选一个答案） 1 c每天2次及以上 2 c每天 1次 3 c 不是每天刷 4）c 偶尔刷1次 对于孩子刷牙，您采取过以下措施吗？（每小题均选一个答案） 1 2 3 4 每天 每周 偶尔 从没做过 1）帮助孩子刷牙 c c c c 2）检查孩子刷牙效果 c c c c 您孩子现在用的是含氟牙膏吗？（只选一个答案） 1 c 是 2 c 不是 3 c 不知道 4）c不用牙膏 您认为使用含氟牙膏对牙齿有什么影响？（只选一个答案） 1 c 有好处 2 c 没用处 3 c 有坏处 4 c 不知道 在过去的12个月内，您孩子是否有过牙痛或不适？（只选一个答案） 1 c 从来没有 2 c 有时候 3 c 经常 4 c