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全民医保背景下商业健康险如何发力 当前，我国城镇职工医保、城镇居民医保及新农合等三大医疗保险已经超过13亿人，覆盖了95%左右的城乡居民，即将实现“人人享有基本医疗保障”的全民医保目标。与此同时，随着新医改的不断推进，商业保险公司参与医保经办服务，成为国家医改事业发展的新生事物，面对新的形势和任务，对商业保险公司发展的目标、空间和路径予以明晰，将会在很大程度上为其健康有序的发展提供有力保障。 发展目标：成为全民医保体系的合理组成部分 我国医疗保险的方针是“广覆盖、保基本、多层次、可持续”，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。从以上论述可以看出，全民医保体系作为一个多层次的医疗保险体系，基本医疗保障是该体系的主体，补充医疗保险和商业健康保险则是该体系的补充和完善，它们只有主次分明、分工协作，才能促进医疗保险制度的可持续发展。因此，全民医保作为我国医疗保障制度建设的既定目标，商业健康保险致力于成为该体系的合理组成部分，应当是考虑商业健康保险发展空间与发展路径的根本出发点。 发展空间：对基本医疗保险制度作适度补充 2011年，全国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的最高支付限额平均已经达到了25万元、10万元和5万元，均超过了上述人员年均收入的6倍。据测算，超过最高支付限额的参保者约占参保总人数的2%-4%，这部分参保者的高额费用已经超出了基本医疗保险“保基本”的范畴，应该通过补充医疗保险或商业健康保险等方式来解决。 2012年，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）中列出专条，为商业保险参与医保经办服务指明了路径――“完善商业健康保险产业政策，鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品，积极引导商业保险机构开发长期护理保险、特殊大病保险等险种，满足多样化的健康需求。” 因此，我国商业健康保险的未来发展空间可以初步概括为以下几个部分： 第一，特殊人群：主要包括以下三类人群。一是收入与生活水平达到较富裕程度的社会群体，比如演艺职员、白领阶层及成功人士等，他们或放弃参加基本医疗保险，或者虽然参加了但同时也希望享受到自己期望的更高档医保服务，他们应该是商业健康保险的主要目标群体，在我国这一群体的人数规模应当数以千万计，以后还会不断增长，估计潜在的客户会占到总人口的10%左右，其中只要有5%的人成为商业健康保险的现实客户，其总量也将超过法国的总人口，这无疑是世界最大的商业健康保险市场。二是老龄及幼龄人群。三是女性群体。当务之急是要做好上述三类目标群体在医疗保障方面的需求调查，有针对性地设计出面向其个人或其家庭成员的健康保险产品，同时推动相关政策出台，先在东部发达地区起步，再逐步向中、西部地区扩展。 第二，特殊病种：基本医疗保险范围之外的病种。按照我国现行的医疗保险制度，即使是参加了基本医疗保险，有一部分疾病也不在医疗保障范围之内，比如突发性流行疾病、自然灾害造成的意外伤害、交通事故等存在第三方责任的意外伤害以及针对缓解癌症病人痛苦的新型介入疗法等等，它们当然为商业健康保险公司开发相应产品提供了相应的空间。因为有可预估的风险保障需求就有保险，关键在于保险产品的开发和对人们消费观念的引导。 第三，特殊药物：基本医疗保险范围之外的药物。国家现行的基本药物制度和医保用药目录，明确规定了哪些药品可以列入报销范围，而不在范围之列的药物是不能报销的。比如随着医疗科技的发展，很多用于治疗恶性肿瘤等疾病的新型药品不能及时地纳入医保药品报销范围。尽管随着医疗保险制度与基本药物制度的完善，纳入保障范围的药品还会增加，但只要不废除基本药物制度，便总有许多用于疾病治疗的药品是不能从基本医疗保险渠道获得有效供给的，它同样是患者的风险负担，反之同样可以成为商业健康保险的业务拓展空间。 第四，特殊费用：基本医疗保险范围之外的自负费用。目前，在医疗服务中，如心脏肝脏等人体器官源的供给、假肢安装、义齿义眼及高档体内植入材料等产生医疗费用是由患者个人全部负担的。统计数据表明，目前全国城镇职工医保政策范围内的住院费用支付比例已经达到了81%，为实际住院费用的73%；城镇居民医保和新农合政策范围内的报销水平已经由初始时的30%-40%，提升至70%左右。保险范围外的医疗费用仍然需要由患者个人自行负担，对于患者来说，不能报销的医疗费用仍然等于不确定的疾病风险，这一部分费用同样需要有相应的风险转移途径，从而也可以成为商业健康保险的业务来源。 第五，特殊服务：非医疗保险范围的医疗保健与护理服务。随着经济社会的发展，预防性的保健服务、无法自理的患者的护理服务、长期护理服务、老年患者的服务、