睾丸鞘膜积液病历.docVIP

确山县盘龙镇卫生院住院病历 科别： 外科 病房：4 床号：6床 门诊号： 住院号：91802 外 科住院病历（第 1 次） 过敏史： 无 姓名： 王拴住 性别： 男 年龄： 61岁 籍贯： 河南 省 确山 市 县 职业： 农民 婚配： 已婚 民族： 汉族 入院日期： 2014-12-08 08:00 现在住址： 普会寺乡张营村后孙庄 邮编： 463200 病史采取日期： 2014-12-08 08:10 联系人姓名： 高焕 与患者关系： 夫妻 病史叙述者： 本人 联系人住址： 同上 电话： 可靠程度： 可靠 主诉：发现左侧阴囊包块半年 现病史：患者半年前无意中发现左侧阴囊较右侧大，表面皮肤无异常改变，用手触摸睾丸大，有囊性感，无疼痛。用手使劲按压包块不见消失或缩小，未治疗。近1月来，包块逐渐增大，约小拳头样大小。影响生活和劳动，来我院就诊，门诊以“左侧阴囊包块”收住我科。发病以来，神志清，精神可，饮食及大小便正常。 既往史：20年前有4次有偿献血，胆囊炎5年余。无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血史，余各系统回顾无异常。 个人史：出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，有饮酒嗜好，平均1-2两/1天，无吸烟史，无冶游史。 婚姻史：适龄结婚，爱人及子女体健。 家族史：否认有家族性遗传病史。 体 格 检 查 T：36.5℃ P：73次/分 R：18次/分， BP120/80mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，表情自如，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。各区浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布无异常；双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈 静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。肋间隙无增宽；语颤无增强，双侧呼吸运动对称；双肺听诊呼吸音粗，偶有咳嗽，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：73次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，无压痛，肝脾肋下未触及；无肠型及蠕动波；叩诊无移动性浊音，双肾区无叩击痛，生殖器外观见左侧阴囊大，如小拳头样，内有一包块，平躺后用手按压无消失。右侧正常。无异常周围血管征。脊柱居中，生理曲度存在，四肢关节活动可，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征（-），余病理反射未引出。 专科情况 生殖器外观见左侧阴囊大，如小拳头样，内有一包块，平躺后用手按压无消失。右侧正常。 辅 助 检 查 血常规：WBC:7.8×109/L，RBC: 4.71×1012/L，HGB:163g/L， PLT:164×109/L； 血糖：5.8mmol/L； 心电图示:窦性心律。 彩超：左侧睾丸鞘膜积液 胆囊炎 初步诊断：1.左侧睾丸鞘膜积液 2.胆囊炎 医师： 2014-12-08 08:10 首次病程记录 患者，王拴柱，男，61岁，以“发现左侧阴囊包块半年”为主诉入院。 本病例特点： 1、老年男性，慢性病史。 2、患者半年前无意中发现左侧阴囊较右侧大，表面皮肤无异常改变，用手触摸睾丸大，有囊性感，无疼痛。用手使劲按压包块不见消失或缩小，未治疗。近1月来，包块逐渐增大，约小拳头样大小。影响生活和劳动，来我院就诊，门诊以“左侧阴囊包块”收住我科。发病以来，神志清，精神可，饮食及大小便正常。 3、入院查体：患者神志清楚，精神可，表情自如，自动体位。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及明显病理性杂音，律齐，叩诊心界可 4.专科情况：生殖器外观见左侧阴囊大，如小拳头样，内有一包块，平躺后用手按压无消失。右侧正常。 5、辅助检查：心电图示:窦性心律。彩超：左侧睾丸鞘膜积液、胆囊炎, 初步诊断：左侧睾丸鞘膜积液、胆囊炎。 诊断依据：体格检查+病史。鉴别诊断：腹股沟斜疝、睾丸肿瘤。 诊疗计划：完善相关检查，择期手术治疗。 医师： 2014-12-09 08:30 术前小结 王栓柱，男，61岁，以“发现左侧阴囊内包块半年”为主诉入院。入院诊断：左侧睾丸鞘膜积液。术前检查已基本完善，有明显的手术指症，没有手术禁忌症，现将术中、术后可能出现的意外及并发症向患者及家属讲明，表示理解并签字。 医师： 2014-12-09 12:00 术后病程记录 王栓柱，男，61岁，入院诊断：左侧睾丸鞘膜积液。于今日12:00在腰麻下行“左侧睾丸鞘膜积液翻转术”。术后诊断：左侧睾丸鞘膜积液。手术顺利，麻醉效果满意，术中出血少。病人已安返病房，详见手术记录单。 医师： 2014-1