老年人健康体检测评工具.docVIP

老年人健康体检测评工具 　　 75岁及以上老年人年度健康检查 　　 　　健康体检： 家访? □ 是 □ 否 　　跟一年前比，您的健康状况？ 　　您比较担忧哪方面的健康？ 　　最近四周内有没有入睡困难？ 　　身体锻炼： 　　您是不是基本上能每天锻炼至少30分钟？ □ 否 □ 是 　　举例子说明：________________________________________________ 　　既往史/家族史：您是否有明显的家族史? □ 是 □ 否 　　饮酒/吸烟： 　　您吸烟吗？ □ 否 □ 以前吸烟 □ 是，每天吸_____支 　　您饮酒吗？ □ 否 □ 是 　　详细说明酒的种类、饮酒量和频率：________________________________________________ 　　免疫接种： 　　您最近有没有接种这些疫苗？ 破伤风疫苗 □ 是 □ 否 □ 不清楚流感疫苗 □ 是 □ 否 □ 不清楚肺炎球菌疫苗 □ 是 □ 否 □ 不清楚 　　驾车能力： 　　您开车吗？ □ 否 □ 是，请说明是否经常开车 　　如果不能开车，您能使用公共交通吗？ 　　日常生活活动： 　　您的这些活动是否有困难： 　　走动 □ 是 □ 否 □ 需要辅助 □ 用拐杖 　　穿衣 □ 是 □ 否 □ 需要辅助 　　个人盥洗 □ 是 □ 否