2010-2痛风性肾病精读.ppt

痛 风 性 肾 病 小讲座 尿酸排泄四室效应 ? 肾小球滤过 ? 近端肾小管 起始部滤过后重吸收 中部分泌 终末部第三次部分分泌后重吸收 排出占滤过总量的6-12% 尿酸转运的分子机制 尿酸/有机阴离子交换系统：存在于肾小管管腔侧刷状缘，与[OH]-、[CI]-及一些组织阴离子有很高的亲和性。负责尿酸的重吸收功能，可同时转运多种阴离子。 尿酸转运蛋白（UAT）： 在肾小管上皮及大部分体细胞均有分布，为电压敏感性转运蛋白。特异性转运尿酸， 当电压敏感区达到一定电压时，通道开放，尿酸分泌至细胞外。 尿酸离解状态和pH的关系 尿pH=5.0：呈非离解状态为尿酸 尿pH?7.0：呈离解状态为尿酸盐 发 病 率 痛风发病率约为0.3％，其中约20％-25％痛风患者有尿酸盐肾病 欧洲透析移植协会报道，终末期肾功能衰竭由痛风所致者约占0.6％-l 0％ 据Zollinger统计，痛风患者经尸解证实有肾病变者占100％ 高尿酸血症肾病表现形式 慢性尿酸性肾病:尿酸盐肾病、痛风肾病、痛风性间质肾炎 急性尿酸肾病： 肾小管尿酸沉积、 急性肾功能衰竭 尿酸性肾结石形成 痛风肾病的临床表现 1、腰痛及浮肿 早期患者可有轻度腰痛、轻度浮肿， 可为单侧或双侧。 2、高血压 40%～45%病人有中度高血压，血压波动于150～180mmHg(20～24kPa)／90～120mmHg(12～16kPa)，用一般降压药可以控制。 临床表现 3、轻度蛋白尿 85％的痛风患者在出现明显肾损害之前，往往有持续数年的间断或持续性轻度蛋白尿，很少有大量蛋白尿。 4、尿PH呈酸性及血尿 尿呈酸性，促使结石形成。结石堵塞肾小管及肾以下尿路可引起肾绞痛和血尿。 临床表现 5、肾盂肾炎症状 尿频、尿急、尿痛、发热、腰痛、尿中白细胞增多，病程迁延可达10余年之久。 6、 尿高渗透压及肾小球滤过率 痛风的肾损害以髓质为主，初期患者肾功能障碍100%病例有浓缩稀释功能下降，为尿酸性肾病最早的指征。随病情发展再延及肾小球。 临床表现 7、氮质血症及尿毒症 年轻痛风肾病者、约在肾病5—10年后加重。晚期肾小球功能受损，肌酐清除率下降，尿素氮上升，呈尿毒症临床表现。约10％死于尿毒症。 临床表现 8、肾外表现 关节病变 痛风石 其它表现 关节病变 关节病变 急性关节炎起病急骤，多于2～6小时关节疼痛达高峰。 发作多在夜间，患者因关节炎剧痛而醒来。 多先侵犯第一跖趾关节，其后是足跟部、踝部、手指、肘及膝关节受累。 所患关节局部红、肿、热、痛，运动受限制，可伴有高热，血沉增快，末梢血白细胞增高。 痛风石 尿酸性肾结石 原发性高尿酸血症发生尿酸结石的机会为正常人的1000倍，90%痛风患者发生结石。 尿酸结石患者90％为男性，50％患者反复发作，结石症状出现在关节症状之前者占40％。 易形成尿酸结石的原因 (2) 服增加尿酸排泄的药物： 有些药物(如丙磺舒、水杨酸、x线造影剂)抑制了尿酸的重吸收致使尿尿酸排出增多，引起急性高尿酸尿症，可促进急性高尿酸血症肾病及尿酸结石发生。 (3)肠道炎症或结肠切除术： 出现重碳酸盐丢失及腹泻脱水，使尿呈酸性并浓缩，易发生尿酸结石。此类患者含钙结石的发生率也高。 诊断与鉴别诊断 慢性高尿酸血症肾病的诊断（一） 确诊：肾组织活检中有双折光尿酸盐结晶。 慢性高尿酸血症肾病时，尿酸盐结晶多沉积在肾髓质，越是髓质深部越明显，针吸或穿刺活检常不易吸到。 慢性高尿酸血症肾病的诊断（二） 中年以上男性肾病患者 有小至中等量蛋白尿伴镜下血尿或肉眼血尿、血压高或水肿、尿浓缩功能受损者 伴发关节炎及尿路结石 慢性高尿酸血症肾病的诊断（三） 血尿酸升高390μmol／L(6.5mg／dl) 尿尿酸排出量增多4.17mmol/d(700mg/d) 尿呈酸性(尿pH6.0) 尿石成份为尿酸盐者 2012美国风湿病协会痛风治疗指南 1、非药物治疗指南 A、患者教育 B、饮食结构 C、生活方式 非药物治疗 饮食治疗 药物治疗 1、黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI） 别嘌醇和非布索坦（一线药物） 但指出对慢性肾脏疾病（CKD）4期及以上的患者，目前非布索坦缺乏安全性数据。 别嘌醇的剂量：指南建议为了减少开始降尿酸治疗后痛 风复发，以及减少别嘌醇严重超敏反应综合征（AHS） 的发生，初始剂量必须不超过100mg/d，如果有中度至 重度CKD，初始剂量应小于50mg/d，然后逐渐增加剂 量，2