宜城居民健康档案表格填写示例解析.doc

居民健康档案封面 编号420684-□□□-□□-□□□□□ 湖北省城乡居民健康档案 户主姓名： 刘昌河 现 住 址： 板桥店镇肖云村四组 联系电话： 座机电话号码 乡镇（街道）名称： 宜城市板桥店镇 村（居）委会名称： 肖云村 建档单位： 宜城市板桥店镇肖云村卫生室 建 档 人： 张 磊 责任医生： 张 磊 建档日期： 2010 年 07 月 01日 居民家庭健康档案 家庭成员基本情况目录 序号 姓名 性别 年龄 关系 身份证号 备注 1 刘昌河 男 65岁 本人 座机电话号码16 主要健康问题：2型糖尿病 高血压病2期 2 何志琴 女 63岁 妻子 主要健康问题 3 刘兵 男 41岁 儿子 主要健康问题 4 胡小敏 女 38岁 儿媳 主要健康问题 5 刘雨菲 女 17岁 孙女 主要健康问题 6 主要健康问题 7 主要健康问题 注：1、家庭成员指主要生活（吃、睡）在该住宅的家庭成员及符合建档条件的暂住人口； 2、关系：指在家庭中与户主的关系； 3、主要健康问题：此处同个人基本信息表里既往史的疾病目录中的主要健康问题。 城乡居民个人健康档案 档案编号□□□-□□-□□□□□ 姓名： 刘昌河 性别： 男 年龄： 65岁 与户主关系： 本人 责任医生： 张 磊 建档日期： 2010 年 07月 01 日 个人基本信息表 姓名： 刘昌河 编号□□-□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 1 出生日期 1945 08 01 身份证号 座机电话号码16 工作单位 在肖云村务农 本人电话 座机电话号码 联系人姓名 刘兵 联系人 电话 1座机电话号码30 常住类型 1户籍 2非户籍 1 民 族 1汉族 2少数民族 1 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 3/3 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 2 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 5 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 2 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 3/□/□ 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 2/□/□/□ 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他腰椎间盘突出症 2 确诊时间 1999年7月/ 3 确诊时间 2003年 4 月/ 5 确诊时间 1999 年 6月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□胆囊结石 子 女 □/□/□/□/□/□胆囊结石 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他胆囊结石 遗传病史 1无 2有：疾病名称 1 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 1/□/□/□/□/□ 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如1座机电话号码。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血