2型 糖 尿 胰 岛 素 起 始 治 疗.docVIP

2型 糖 尿 病 胰 岛 素 起 始 治 疗 根 据 2 0 0 8 年 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会（Chinese Diabetes Society，CDS）组织的糖尿病流行病学调查结果显示，在20岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7% 。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来了巨大的痛苦，同时也为家庭、国家以及社会带来沉重的经济负担。糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，但有效的血糖控制可以显著减少或延缓糖尿病慢并发症的发 生和发展 。为达到 尽早、有效、持久的血糖达标，糖尿病教育、提高患者自我血糖管理能力、生活方式指导以及合理的药物治疗等均至关重要。由于近年来大量有关糖尿病流行病学、诊断与治疗等方面的循证医学的迅速发展，CDS根据最近研究成果特别是大量基于中国大陆人群的循证医学数据，针对2007年《中国2型糖尿病防治指南》做了大量修改和补充，于2011年正式发布了2010年《中国2型糖尿病防治指南》。对于绝大多数2型糖尿病患者来说，最终可能均需要胰岛素治疗以达到目标血糖水平 。 1 基础胰岛素起始治疗 2007年美国糖尿病学会（American Diabetes Associ ation，ADA）糖尿病治疗指南确立了基础胰岛素在糖尿病治疗中的重要地位。指南推荐，对于2型糖尿病患者，当生活方式干预加1种口服，降糖药（OHA）血糖控制不佳时，加用基础胰岛素是最有 效的血糖控制策 略。在2007年《中国2型糖尿病防治指南》中也指出，在生活方式干预的基础上，2种或2种以上OHA治疗糖化血红蛋白（HbA1c）仍未达标即可起始基础胰岛素治疗。中国2型糖尿病患者胰岛β细胞功能较差，胰岛素抵抗相对较轻，及时启动基础胰岛素治疗是符合中国2型糖尿病自身特点的治疗策略。基础胰岛素不仅有效控制空腹血糖，进而实现血糖全面达标；更重要的是，可最大限度保留更多β细胞功能，延缓2型糖尿病的进展。目前临床应用的基础胰岛素包括中效人胰岛素（neutral protamine hagedorn，NPH）和长效胰岛素类似物。新版指南指出，当口服降糖药物不能有效地控制血糖时需加用胰岛素治疗。其中基础胰岛素仍然是OHA治疗血糖控制未达标时可以选择的胰岛素治疗方案。选择基础胰岛素的优点是简单易行，患者依从性好，对空腹血糖控制较好，低血糖相对较少。NP H是最早用于血糖控制的基础胰岛素，能有效地控制空腹血糖，但由于NPH是结晶胰岛素的混悬液，患者在每次注射前都需要摇匀，其吸收具有一定的变异性，空腹血糖波动较大，因而在血糖控制达标时低血糖的发生率较高。NPH在注射到体内4～6小时后达峰，持续12～16小时，因此也不能很好地控制全天的基础血糖水平。随着分子生物学技术及胰岛素制剂的发展，更多符合生理性胰岛素分泌的胰岛素被研发出来，甘精胰岛素和地特胰岛素即是目前临床可用的长效胰岛素似物。Klein等 对地特胰岛素和甘精胰岛素进行的头对头钳夹研究表明，二者的作用持续时间 长达 24小 时并 且曲线 平缓 ，在 临床 相关 的0.4～0.8 U/kg剂量下，具有近似的药效学曲线。新版指南指出，当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂，采取基础胰岛素联合OHA治疗方案。 2006年发表的INSIGHT研究 在不同病程的2型糖尿病患者中观察了甘精胰岛素和传统治疗策略的降糖效果 。405例 接受0～2种口服药物 治疗的2型糖尿 病患者随机 接受甘精胰 岛素和常 规治疗。胰岛素组每晚接受甘精胰岛素注射，起始剂量为10 U，以空腹血糖＜5.5 mmol/L为目标进行调整。常规治疗组接受医生指导下的口服药物治疗，以空腹血糖＜5.5 mmol/L、HbA1c＜7.0%为目标调整剂量。在24周治疗结束时，胰岛素组连续2次HbA1c＜6.5%的患者比例较常规治疗组高68%。该研究显示，在OHA血糖控制不佳的患者中，及时起始基础胰岛素治疗比优化OHA治疗疗效更明确。Treat-to-Target研究 是一项随机、开放平行组对照的多中心研究，共入选了756例1种或2种OHA治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者，在原有OHA治疗的基础上分别给予甘精胰岛素或NPH睡前注射，空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）控制目标为5.5 mmol/L，评价血糖控制以及无夜间低血糖事件血糖达标（HbA 1c＜7%）的患者比例。结果，NP H组和甘精 胰岛素组在治疗 后的HbA1c和FPG 都有明显下降，降糖效果相当。但甘精胰岛素组发生症状性夜间低血糖的患者数比N PH组少得多（532︰886，P＜0.002）。两组主要终点HbA1c≤7%且无记载的夜间低血糖的发生率分别为33.2