职业危害申报表格.docVIP

附件1 作业场所职业危害申报表 国家安全生产监督管理总局 制 一、申报单位基本情况单位名称 　建厂时间 　 单位注册地址 　邮政编码 　 作业场所地址 　 邮政编码 　 法定代表人 　 联系电话 　 注册类型 　 行业分类 　 主管单位 　 企业年度产值(万元) 　资产总额 (万元) 是否有专门的职业卫生管理机构 　 职业卫生管理机构 　 负责人 　联系电话 　 职业卫生管理人数 　 填报类别 　 变更原因 　 在岗职工总人数 　其中：女工 　 农民工 　参加职业危害培训总人数 　 接触职业危害总人数 　其中：女工 　 农民工 　 职业病累计人数 　 新增人数 　疑似人数 体检总人数:岗前 　 岗中 　离岗 　 申报人联系电话 　 　 二、生产基本情况、 四、作业场所职业病危害因素汇总表 11 申报登记号： 年度第 号