肾脏内科医疗行为规范.docVIP

肾脏内科行为规范 一总则 医师责任 主管医师对患者的医疗诊治负有主要责任，主管医师为病房主治医师、 主管医师应对患者的全部诊疗过程负责，有权监督下级医师的医疗活动， 主任医师、副主任医师对自己的医疗行为负责，包括：医嘱、对下级医 住院医师对独立完成的医疗行为负责。 进修医师、实习医师的医疗责任由其上级医师承担，未经请示的违规医二、基本准则 患者病情发生变化时，应及时记录并采取相应措施。特别须注明其发生 为明确诊断，医师应为患者开具必要的检查申请单，申请检查项目应对 医师应认真填写各项辅助检查申请单，将单上所列项目逐一填写清楚并 使用有可能出现严重副作用或加重病情的药物、自费药物、特殊药物及 患者拒绝接受医师提出的检查和治疗时，医师应再次向患者讲清此检查 患者同时患多种疾病，因治疗其中一种疾病的需要，可能对其他疾病产 病历借阅、复印应按有关规定办完手续后进行，并应有医务人员在场。 因医疗及其他原因需封存病历时，医师应带领患者家属到医务科办理相 由于很多疾病发展的不可预测性，禁止医师对下一次诊疗进行不负责任三、医疗证明 医师有义务依据国家有关法律法规及相关规章制度出具与患者病情、诊(1)涉及司法程序的医疗证明材料、病情阶段性医疗鉴定；(2)其他诊断证明书()、病假建议书、各种检查报告单、病历摘要等。 第54条所述第一类证明应由申请人持有关部门介绍信由住院医师以上人 四、转诊 向外院转诊仅限于我院技术力量或医疗设备不足，无法对患者进行有效 危重及特殊患者转诊时应有医务人员陪同，转诊前应向患者家属讲明转 门诊患者转诊应由科主任或经科主任签字方可开具转诊单，注明疾病或五、医嘱 医嘱一般应在每日上午查房后一小时开出，医嘱要求层次分明，内容清 医嘱应由有处方权的医师开出并签字，开出后应复查一遍，护士对可疑 二门诊 一、总则 门诊办公室负责日常门诊管理工作，检查门诊工作中存在的问题，传达 各科门诊要选派主治医师或高年住院医师以上医师出诊，从事本专业两 各科可根据本科具体情况设立专科或专病门诊，经审批后开诊。 患者所挂门诊号完全不属本科疾病时，应耐心向患者说明情况，不收挂 二、门诊病历 门诊病历一律用钢笔或笔书写，字迹应清楚、工整，记载语言应精 门诊病历应书写日期、科别、主诉、现病史、阳性体征及主要阴性体征、 门诊医师应严格执 各种检查报告单回报后，应采取相应的治疗措施并在病历中记录。 患者初诊不能确诊的病例，医师应为患者再次就诊进行必要的检查。二 三、处方 处方应用钢笔或 处方应符合医疗保险的有关规定。保证用药的准确性、合理性、安全性。 急诊处方当日有效，门诊处方3日内有效，超时限处方应由医师更改日 医师应根据国家有关法律法规及相关规章制度，依据患者病情合理使用 使用毒麻药、精神药物应在有关规定的权限范围内，严格按规定使用， 儿童慎用有明显毒副作用的药物，必须使用时应向患儿家长说明情况征 四、专家门诊 专家门诊出诊人员应具备副主任医师以上技术职称，按有关规定经申报 专家门诊应按时 专家因故需停诊时，由本人在停诊前2日提出申请，门诊办公室同意后 住院患者及急诊观察患者请有关专家会诊时，不得以各种理由要求患者 专家门诊应保证医疗质量及服务质量，不能保证其工作质量的专家将被 三 病房 一、病历 住院医师应在患者入院24小时内完成入院病历的书写，首次病程记录由8小时内完成，急诊首次病程记录应即刻完成。 病历记录应用钢笔书写。力求通顺、简洁、准确、完整、字迹清楚。书2次包括2次双线 病历一律用中文 毕业不满一年的住院医师书写住院病历，毕业一年后的住院医师书写入 病历中的主要诊断不得缺少，参照病案管理制度和评估标准实行单项否 病程记录，危重及病情变化患者的病程记录应随时完成，记录时间应具天记录一次病程记录；对慢性病及病情平稳患者至少5 患者入院后3天及手术前、后3天，每日应有病程记录，各科 各种检查报告单应按时间顺序粘于报告单副页上，报告单保留上眉依次 住院医师与上级医师一起或在上级医师指导下承担对患者及家属的告知(1)患者病情状况及疾病诊断；(2)将实施的治疗方案和可供患(3)治疗过程中可能对患者带来的不利影响；(4)患者可能的(5)病情变化及危重抢救；(6)患者可能需要承担的医疗费用：(7)需患者(8)自费检查和自费治疗项目的费用和必要性；(9)血液及血液制品的使用及必要性；(10)住院治疗过程中可能出现的意外情况：(11) 二、病例讨论 下列情况应组织病例讨论：疑难病例、急危重症病例、重大手术病例、(可能引起医疗纠纷或可能成为医疗事故的)、死亡病例及其他需要讨论的病例。 院级病例讨论包括全院或多科参加的病例讨论，由医务科决定。医务科 科间病例讨论是指由两科或两科以上参加的病例讨论。由提出病例讨论 紧急病例讨论是指在急诊或紧急情况下，由主