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迟发性硬膜下积液45例临床分析 　　硬膜下积液多见于老年人，常与脑外伤有关。首次头CT检查阴性、再次头CT复查发现有硬膜下积液的称为迟发性硬膜下积液。患者常出现一定的症状和体征，部分患者需手术治疗。我院自2003年1月～2013年6月治疗外伤后迟发性硬膜下积液45例，现报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组45例患者中，男36例，女9例，年龄10～78岁，平均65岁。入院头CT检查：少量硬膜外血肿4例，硬膜下或脑内少量出血8例，脑内小片状低密度改变10例，不同程度脑肿胀8例，无明显异常15例。颅内挫伤及出血性改变多位于额、颞部，均未发现硬膜下积液，部分患者伴有颅骨骨折或头皮软组织损伤。伤后第2d～21d复查头CT，示硬膜下积液，其中单侧额、颞部32例，双侧13例，量约20ml～100ml不等。部分患者有脑室、脑池受压变形。经头CT动态观察，原有颅内病变多呈吸收性改变，但硬膜下低密度区有进一步扩展。 　　1.2 临床表现 因重型颅脑损伤患者入院时即行手术治疗，故本组患者症状相对较轻。患者入院时神清34例，不同程度意识障碍11例，失语2例，癫痫4例，偏瘫5例，多有头痛、头晕、恶心、呕吐等脑外伤后常见一般性症状。经对症处理后，患者症状缓解不明显，或缓解后又复加重，出现精神迟钝、定向力障碍、嗜睡、意识模糊等症状，经复查头CT发现迟发性硬膜下积液。 　　1.3治疗 行硬膜下积液钻孔外引流术8例，2例因外引流术效果不好，引流量在400ml/d以上，夹管或拔管后症状无明显改善，复查头CT示硬膜下积液又复增多而再次手术。其中1例行硬膜下积液腹腔分流术，1例行骨瓣开颅硬膜下积液囊壁剥脱松解术。术后停用脱水剂甘露醇，并给予吸氧、镇静、解痉、抗感染、改善脑代谢、稳定内环境等一般性处理。 　　2结果 　　外引流术后动态头CT观察，出现气颅8例，其中7例未予处理，数日后气体自行吸收，另1例频发癫痫，经调整体位，并用生理盐水行硬膜下积液腔内冲洗排气，癫痫逐步得到控制。几日后复查头CT，气体自行吸收。引流管拔除后复查头CT，硬膜下积液消失5例，不同程度减少2例，较术前无改善1例，术后病情缓解或好转6例，无变化2例。 　　3讨论 　　3.1发病机理 硬膜下积液多见于额、颞部，其发生发展与脑外伤后蛛网膜损伤有关。该损伤既可因脑外伤时受力处颅骨的瞬间变形复位造成，也可因对冲伤时脑组织在颅腔内强烈移动，外侧裂、蝶骨嵴、视交叉等处的蛛网膜被撕裂，脑脊液经裂孔流至硬脑膜下与蛛网膜之间的硬脑膜下间隙聚集而成[1]。而蛛网膜下腔与硬膜下间隙存在压力差，是形成硬膜下积液的又一重要原因。颅骨的瞬间变形复位和对冲伤时颅内结构的相对位移，造成颅内各分腔压力平衡失调，导致蛛网膜破裂，脑脊液在静水压力和颅内血管搏动作用下，进入硬膜下腔，积液中蛋白的增高形成高渗环境，将临近组织水分吸收，增加积液量。并因蛛网膜裂隙所形成的单向活瓣效应，脑脊液随着患者的挣扎、屏气、咳嗽等用力动作而不断流出，却不能再回流至蛛网膜下腔[1]。 　　3.2治疗体会 迟发性硬膜下积液常合并有其他颅脑损伤，老年人相对发病较多。根据头CT可确诊。症状较轻，无明显定位体征，头CT扫描表现为积液局限，且低密度带厚度1.5cm者，多需行手术置管引流。被膜较厚的积液，引流后脑复位多不满意，故需开颅行被膜剥除。 　　3.2.1 硬膜下积液钻孔外引流术 手术简易，局麻下即可进行，对患者内环境干扰小。即在积液腔的低位处，放置引流管，外接封闭式引流袋，防止气颅。于术后48～72h，在积液腔已明显缩小，脑水肿尚未消退之前，拔除引流管，以免复发。手术操作不当可引起气颅和脑损伤，严重者加重原有病情。故置管应避免与脑表面垂直，否则即使无直接穿刺损伤，引流管亦可因其弹性刚力，长时间与脑表面软脑膜接触磨损陷入脑实质。应与硬膜下积液腔的长轴平行，必要时扩大骨孔或咬一斜面，并与皮肤切口错开，将引流管斜向引出颅外。对老年患者放液不宜过快，量不宜过多，放液同时应停用脱水利尿剂，或采用足高头低位。 　　3.2.2骨瓣或骨窗开颅硬膜下积液囊壁剥脱松解术 该术式术野暴露良好，减压充分，能在直视下将增厚的囊壁广泛切开，使之与蛛网膜下腔交通，解决脑脊液回流去路，一并清除脑坏死及出血病灶。但对于较大的硬膜下积液甚至波及双侧者，则难以在直视下剥离松解囊壁与周围蛛网膜的粘连，致脑脊液难以回流，术后硬膜下积液继续发展，且迟发性硬膜下积液老年人多见，而骨瓣开颅手术时间长、创伤大、失血也较多，对内环境的干扰勿庸置疑。故应根据患者的具体情况，慎重选择是否行骨瓣开颅术，或作为其他手术失败后的补救手段。 　　3.2.3硬膜下积液腹腔分流术 能有效地解决硬膜下积液的脑脊液引流，尤其适用于较大范围的硬膜下积液，以及损伤的蛛网膜裂隙不闭合，活瓣效