浙江省住院病历量检查评分表(2010版).docVIP

浙江省住院病历质量检查评分表（2010版） 项 目 分值 评 分 要 求 评 分 说 明 病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范。 有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。 补充说明： 缺项扣0.5分。 2、手术内容与实际不相符扣10分，手术并发症未填写扣2分，其它与实际不相符扣0.5分。 入 院 记 录 一般项目 1 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。 姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。 主 诉 2 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。 原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。 a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。 b.无近况描述扣0.5分。 c.时间不准确扣0.5分。 补充说明： 超过20个字扣1.5分（ 包括标点）。 现 病 史 7 1）发病情况。 2）主要症状特点及其发展变化情况。 3）伴随症状。 4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 5）发病以来诊治经过及结果。 6）发病以来一般情况。 7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。 a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因不清楚，扣0.5/项， b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、