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张文超 2011.08 病例讨论 黄桂芝，女性，74岁。 主诉：头晕、恶心、呕吐6小时入院。近期体重下降，具体不详。 既往史：30年前有高血压病史，未诊治。既往有恶心、呕吐，当地医院考虑胃肠道感冒，给予藿香正气水对症治疗。 月经史、婚育史、家族史无特殊 一般情况 血压：200/90mmHg 瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，无罗音 心率68次/分，心律齐。 腹软，肝脾未及，双下肢无水肿 四肢肌力、肌张力正常 查体 头核磁：老年性脑改变，双测大脑半球散在小缺血灶。 心电图：窦性心律，V2-6 T波倒置 Holter：窦性心律，偶发房性早搏，心室率52-81次/分 肝功能、肾功能、甲状腺功能均正常 血脂：LDL：3.35，余基本正常 糖化血红蛋白12.5% 尿酮体阴性。 心彩超：LVDD48m，EF77%。 腹部超声：脂肪肝，胆总管增宽，左肾囊肿 辅助检查 神经内科会诊：头晕待查：前庭性头晕，TIA？眩晕停、茶本海明对症治疗 眼科会诊：眼底动脉硬化，改善循环治疗。 专科意见 冠状动脉粥样硬化性心脏病 　　稳定性心绞痛 高血压病3级（极高危组） 2型糖尿病 脑梗塞 高脂血症 初步诊断 氨氯地平5mg qd 蒙诺 10mg Bid 瑞舒伐他汀 20mg Qn 阿司匹林 100mg qd 茶本海明 1# Tid 眩晕停 2# Tid 优泌林