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燃气工程竣工验收备案表 单位名称： （盖章） 工程性质： 负 责 人： （签字） 联系电话： 传 真： 填写日期： 年 月 日 燃气工程竣工验收备案表 工程名称 地 址 联系人姓名 固定电话 移动电话 邮政编码 申报材料（一式三份） 1、□燃气工程信息表； 2、竣工验收报告，包括：□工程项目建设的批准文件，□规划许可证，□开工报批文件，□施工许可文件，□设计、□施工、□安装和□监理单位的资质证书及□人员资格证书，□设计图纸□竣工图纸及□设计变更文件，□勘察设计□施工□安装□监理等单位分别签署的质量合格文件，□验收人员签署的竣工验收合格文件等； 3、□公安消防部门出具的工程验收合格文件； 4、□特种设备监督管理部门颁发的压力容器等特种设备的使用许可证书及检测报告； 5、□建筑工程质量合格证明文件； 6、□工程设施使用单位法定代表人、安全、技术负责人的职称证书及职务任命书； 7、□工程设施使用单位的作业人员岗位证书； 8、各项安全操作规程和管理制度，包括：□安全组织机构，□安全操作规程，□设备运行、维护和管理制度，□事故应急处理预案等。 申报时间 年 月 日 备案意见： 年 月 日 工程验收情况 工 程 名 称 详 细 地 址 邮政编码 投资 单 位 名称 投 资 额 万元 建设起止日期 一、报批相关资料及顺序 业主报建请示 县级报建请示 业主报验请示 县级报验请示 二、单项工程建设验收情况 1、建筑物 设计单位名称及资质 图纸及编号 施工单位名称及资质 质检单位名称及资质 评价 2、压力容器及管线 设计单位名称 资质及相关文件 安装单位名称 资质及相关文件 三、质检部门 评价 四、消防部门 评价 五、气象部门 评价 六、县级部门文件 评价 市级参验人员 意见 日期 设备设施情况 储 罐 立方米 只 使 用 证 号 码 定 点 检 测 部 门 立方米 只 立方米 只 残 液 罐 立方米 只 立方米 只 气液分离罐 立方米 只 稳 压 罐 立方米 只 槽 车 吨 辆 吨 辆 钢 瓶 公斤 只 生 产 厂 家 公斤 只 公斤 只 灌 装 秤 手动 台 气动 台 机械 台 可燃气体 报警仪 固定式 台 移动式 台 避雷设施 消防设施 消 防 泵 喷 淋 泵 灭 火 器 混气设备 其他设备 设施 人员及管理情况 设施使用单位主要管理人员情况 职 别 姓 名 职 称 是否外聘 何时来本单位工作 法定代表人 技术负责人 安全负责人 设施使用单位主要操作人员情况 工 种 人 数 持证人数 发 证 部 门 证 号 运 行 工 灌 装 工 气瓶检验工 驾 驶 员 押 运 员 管 理 制 度 情 况 是否有安全组织机构 □是 □否 是否有安全操作规程 □是 □否 是否有设备管理制度 □是 □否 是