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眼部手术论文眼科论文 青光眼术后滤过泡包裹临床观察 　　【摘要】 青光眼术后滤过泡包裹是青光眼手术后出现的一种常见滤过泡类型，对患者滤过术后的眼压控制以及滤过手术远期成功率有显著影响，眼科医生一直试图明确它的发生机制，了解与发生有关的危险因素以及探讨有效的治疗方法，提高手术的成功率。其中一些已应用于临床，但这些药物和方法也有其不足之处，应用不慎会带来一些负面效应。正确评价及合理使用它们非常重要。　　【关键词】青光眼;滤过手术;滤过泡;包裹　　　　滤过手术是治疗青光眼术式中最常见的方法。1982年VanBuskirk［1］首次对包裹性滤过泡进行了报道。目前对包裹性滤过泡诊断仍然是通过患者的滤过泡形态。定义是：青光眼滤过手术后3个月内出现，形态表现为高度隆起、泡壁厚且紧张、圆顶状的滤过泡。在包裹性滤过泡形成早期患者的眼压可维持在正常范围内，然而许多患者会出现眼压增高。滤过手术后滤过泡瘢痕化与成纤维细胞增生有关，这已被大家公认。然而，滤过泡瘢痕化后滤过泡形态变为扁平，包裹性滤过泡表现为高度隆起；5-氟尿嘧啶(5-FU)可以降低滤过泡瘢痕化发生率却对包裹性滤过泡的发生无明显影响。由此研究者们推断引起包裹性滤过泡的成纤维细胞类型与导致滤过泡瘢痕化的成纤维细胞类型是不同的，前者主要合成非收缩性胶原，后者主要合成收缩性胶原。　　1 临床特点　　包裹性滤过泡最常发生于滤过手术后的2~8周，一般不超过3个月［2］。由于其他内眼手术或葡萄膜炎等因素的影响，偶有迟发性滤过泡包裹发生。发生包裹性滤过泡后患者的主要临床表现是原有的功能性滤过泡形态发生改变，滤过泡变为高度隆起、局限圆顶状、泡璧厚且张力大，边界清晰，滤过泡表面和周围充血明显；可伴有眼压升高。患者常诉眼部不适、异物感。　　2 发生因素　　2.1 手术前状况 多项研究表明男性发生率较女性高，年轻患者发生率高于老年患者，可能因为年轻患者成纤维细胞增长活跃。　　患者在滤过手术之前使用的青光眼药物、眼部激光治疗、既往的眼部手术史以及对侧眼是否曾发生滤过泡包裹均可能与包裹滤过泡的形成有关。　　①药物:长期局部使用青光眼药物会使滤过手术的成功率降低已得到多项研究证实。Richter等［3］发现术前长期局部使用B受体阻滞剂和拟交感类药物也会导致包裹滤过泡发生率升高，长期局部用药还可能导致滤过泡针刺分离后再次包裹的几率增高。②激光光凝滤过手术前行氩激光小梁成形术(ALT)会导致滤过术后包裹滤过泡的发生率升高。ALT导致包裹滤过泡发生率升高的原因现在尚不清楚，相关机制还有待进一步研究。③眼部手术Sherwood等［5］发生有眼部手术史的患者比较容易发生滤过泡包裹，可能与患者的结膜有瘢痕形成导致滤过手术后成纤维细胞增多有关。对于二次滤过手术患者，如果患者在第一次手术后曾发生滤过泡包裹，那么第二次手术后再次发生滤过泡包裹的几率高达66%，是第一次手术后没有发生包裹的患者发生率的3倍。　　此外，对侧眼的情况也可能对手术眼有影响。如果一眼发生滤过泡包裹，对侧眼发生滤过泡包裹的几率增高。　　2.2 术中、术后因素 包裹滤过泡的发生与滤过手术本身是紧密联系的，手术者的手术技巧对术后反应有很大影响；术中是否剪除Tenon’s囊、有无使用抗代谢药物和糖皮质激素甚至手套上的滑石粉都可能包裹滤过泡的发生。　　Oh等［4］报道如果手术中使用不含滑石粉的手套，术后包裹滤过泡发生率降低。术中Tenon’s囊切除并不能阻止包裹滤过泡发生，切除后残留的Tenon’s囊组织可继续发生成纤维细胞增生而导致滤过泡包裹。术中使用抗代谢药物MMC和5-FU能抑制滤过泡瘢痕化、有效提高滤过手术的成功率，但二者在防止滤过泡包裹中的作用仍然存在争议。糖皮质激素对成纤维细胞增生具有双向作用，即在低浓度时促进细胞增生，而在高浓度时才抑制细胞增生。糖皮质激素滴眼液中所含糖皮质激素的浓度较低，因此虽然使用糖皮质激素可抑制手术后的炎症反应，但可能会促进对成纤维细胞增生和包裹滤过泡的形成。所以滤过手术后使用糖皮质激素的时间不应该太长，如果没有明显的炎症反应，术后2周可以停药糖皮质激素。　　3 治疗　　已报道包裹滤过泡的治疗方法多种多样，包括药物治疗、激光治疗、针刺分离以及手术切除等。各种方法的治疗目的都是希望将包裹滤过泡转化为功能性滤过泡，从而有效地控制眼压。对治疗效果的评价也主要是以眼压为依据，无论最终包裹滤过泡的形态有无发生改变，只要该治疗方法能将眼压有效控制在正常范围以内且不引起患者视功能进一步损害则视为有效。　　3.1 药物治疗 滤过泡包裹导致眼压升高时，可暂时使用将眼压药物控制眼压。眼压降低后，一部分患者包裹滤过泡自行转化为功能性滤过泡；即使包裹滤过泡形态不发生改变，许多患者通过降眼压药物治疗也可以长期有效的控制眼压。　　最