社区慢性病综合治评估标准(全).doc

第八部份 社区慢性病综合防治 一、考核评估标准 服务包 评估项目 评估指标及要求 分值 100 评估方法 评分标准 八、 社区慢性病综合防治 1．采取多种途径早期发现高血压病与糖尿病及其高危人群，建立社区登记管理制度，提高高血压/糖尿病患者及高危人群登记率。 （1）落实高血压、糖尿病患者筛查措施；（2）提高高血压/糖尿病患者及高危人群登记率。 40 （1）考察筛查措施及其落实情况，如：考察日常服务中的测血压、测血糖的设施及实际运行情况、随机查阅1年20份服务记录中的血压、血糖检测记录情况；（2）统计高血压、糖尿病登记数，计算标化登记率；（3）统计慢病高危人群数，计算标化登记率。 （1）有制度及筛查措施2分、相关设备2分（含血压、血糖的检查设备，或可以保证血压、血糖检测的措施，如送标本或在本中心检查）；首诊测血压率≥90%得3分，不足者按比例得分；首诊测血糖≥30%得3分，不足者按比例得分；（2）年龄标化高血压登记率不低于5%得10分，低于5%按比例得分；（3）年龄标化糖尿病登记率不低于1.5%得10分，低于1.5%按比例得分；（4）年龄标化高危人群登记率不低于10%得10分，低于10%按比例得分。 2．执行社区高血压、糖尿病及高危人群随访管理制度，提高规范管理率。 （1）建立高血压、糖尿病患者及高危人群专案并进行管理，提高规范管理率；（2）医生掌握高血压、糖尿病及相关健康教育知识，能进行个体化指导；（3）利用社区资源，开展健康教育工作。 50 （1）统计高血压、糖尿病患者及高危人群管理数，计算管理率=管理的高血压（糖尿病、高危人群）患者数/登记高血压（糖尿病、高危人群）患者数×100%；（2）抽查高血压、糖尿病患者专案各2份，高危人群专案1份，检查档案完整性；（3）随机抽取高血压、糖尿病专案管理的患者各2名，高危人群1名，电话复核其专案的病情记录或流程表及相关资料，了解患者自我管理技能掌握情况；（4）现场考察医生掌握高血压、糖尿病及相关健康教育与管理知识程度；（5）查阅高血压日和糖尿病日的主题健康活动资料 （1）高血压、糖尿病患者登记管理率不低于60%得10分，低于60%按比例得分；（2））高危人群登记管理率不低于20%得10分，低于20%按比例得分；（3）档案完整5分，每份档案1分；（4）患者自我管理技能掌握良好10分，每名患者2分；（5）医生熟练掌握慢病健教及管理知识5分；（6）高血压日和糖尿病日开展主题健康教育活动5分。 3．上报社区慢病管理报表 （1）按要求统计慢病相关信息，准确填报社区慢病管理季度、年度报表。 10 （1）季度报表在下季度第一个月5日前上报，年度报表在下一年1月5日前上报。（2）报表数据准确。 （1）每次按时上报得1分，共5分；每延迟1天扣0.1分，延迟超过1周不得分；（2）报表数据准确得1分，共5分。经核实报表数据与社区管理数据不相符，不得分。 二、指标的解析与评估操作 指标1： 落实高血压、糖尿病及其高危人群筛查措施 1、指标的解析： （1）此项指标目的是明确社区健康服务中心的应有职责，并要求社区健康服务中心落实慢性病的筛查、发现、登记、报告、转诊、随访管理等工作，发现和筛查是慢性病防治服务工作的首要任务和重要手段。通过落实门诊首诊测血压、血糖等措施，可以发现隐匿的高血压、糖尿病患者及其高危人群，尽早进行随访管理。 （2）在慢性病防治的指标中，主要设定了两方面的指标：一是发现和筛查；二是建立专案和随访管理，两者均分别设定了50分，表示社区健康服务中心的社区健康服务防治中的重要工作环节。 2、指标的要求： （1）建立首诊测血压、血糖制度，并落实； （2）20岁以上人群首诊测血压比例在90%以上； （3）45岁以上人群首诊测血糖比例在30%以上。 3、推荐做法： （1）社区健康服务中心首先必须建立并落实慢性病的筛查制度，如建立20岁以上患者首诊测血压制度和45岁以上患者首诊测血糖制度，对就诊患者询问是否有高血压及糖尿病病史，及时发现服务对象中的慢性病患者和慢性病高危人群。对血压、血糖结果异常的患者，登记并建议患者及时确诊。对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群（包括血压正常高值、IGT和IFG），登记基本信息并建立专案，根据患者的需求尽早开始随访管理工作。 （2）建立“慢性病防治全员责任制”，社区健康服务中心的医护人员（包括公共卫生医生、全科医生、妇幼保健医生等）应掌握慢性病筛查的相关知识和技能，并且能够在日常服务中进行落实，而不是将慢性病筛查独立于“看病”之外，并设有一名全科医师作为慢性病工作的日常检查督导。 （3）社区健康服务中心中建立切实可行的落实慢性筛查的保障措施，如将落实筛查措施纳入定期考核的内容、与绩效工资挂钩、建立医院-社区双向转诊制度等，而不是流于形式及应付检查。