肾部分切除术后并症的CT、MR影像表现.doc

肾部分切除术后合并症的CT、MR影像表现 多年来，肾细胞癌的标准疗法为根治性肾切除术。但在过去十年里，选择性肾单位保守切除手术亦为一种治疗的趋势。起初，一般经开腹途径行部分肾切除术；随着近年部分肾切除术的频繁应用，腹腔镜途径亦应用于部分病例。无论是哪种途径，肾单位保守手术会比传统的根治性肾切除术复杂，其合并症的发生亦较频繁。部分肾切除术可能的合并症包括脉管性的、集合系统与技术方面的合并症，以及肿瘤复发与感染。为达到迅速诊断以及适当处理这些合并症，放射工作人员必须熟悉术后肾脏正常与异常的CT、MR影像表现。 介绍 过去十多年中，肾单位保守术式的应用为一种治疗趋势。虽然长期以来，根治性肾切除术被认为是肾细胞癌的参考性标准治疗方式，但大量病例的研究结果表明，患小肾癌的病人，行根治性肾切除术的生存率却与行部分肾切除术的生存率基本一致。因此，对小肾癌的病人行选择性部分肾切除术认为是一种有效的治疗术式，此术式并已在泌尿外科得以普遍承认及应用。此术式可于开腹手术或是腹腔镜途径进行。然而，部分肾切除术的施行，尤其是经腹腔镜途径，比传统的根治性肾切除术复杂，其合并症的更高发生率亦有所报道。世界范围的文献回顾显示，在经腹腔镜部分肾切除术后病人中，其主要合并症的发生率为10%；在欧洲的多个研究病例组中，据报告，在经腔腹镜部分肾切除术后病人中，所有合并症的发生率为23%。在一个对经腹腔镜途径与开腹手术进行对比研究的病例组中显示，经腹腔镜途径术式与主要合并症有较高的相关性(5%：0%)。但在术后所有的合并症上，经腹腔镜途径与开腹途径无明显区别。因经腹腔镜及开腹术式均得到业界认可并广泛应用，放射工作人员熟悉肾部分切除术后之合并症与正常影像表现是非常重要的。在上述熟悉的基础方能作出准确诊断，与及时、恰当处理各种合并症。本文阐述总体的肾脏术后预期的影像表现和经腹腔或开腹肾部分切除术能在CT、MR检查显示的影像表现。 术后表现： 部分肾切除术后，术后病肾一般表现为迟发性的腹膜后着位，毗邻或粘连于后腹壁。此种表现，尤其是合并复发或肾周间隙纤维化改变，提示既往的肾脏手术。肾脏术后的表现取决于被切除肿瘤的扩展的大小及肿瘤的位置。位于肾周的小肿瘤施行部分肾切除术后，一般可在CT、MR图像上看到的楔形肾脏软组织缺损。在部分病例中，外科医生会切取肾周脂肪填充术床以助于止血。这些取出来的脂肪在后续的检查中会误认为是血管平滑肌瘤。随着时间的推移，这些脂肪减少或保持不变。生物可吸收止血替代物亦可能用于控制术中止血。这些材料可能含用可产生气体或含有气泡的物质，在较早时行检查，此种术后影像可能类似于局部脓肿。如见到气泡呈线状排列或者在下方的层面的图像气泡保持一致，可考虑为止血替代物的可能表现。在绝大部分病例中止血替代物的气体术后一周内迅速吸收。但仍有一些病例，在术后一个月后仍在影像上见到气泡影。如见到局限性液体堆积，且有强化的边缘或见到气泡或者气液平面，要怀疑脓肿形成。此外，由肾周软组织水肿导致的肾脏密度持续性降低支持脓肿的诊断。要对由含气泡的止血替代物组成的与由感染性含气泡液体的聚集物进行鉴别，必须将影像表现与临床病史及体征结合。准确的诊断鉴别对于避免过度治疗作用重大。 脉管性合并症 在部分肾切除术中，瘤床的清晰可见对于确认外科边缘足够与确定与控制横切肾内血管是必要的。因此，肾门血管必需暂时钳制以保证术床无血。但是，钳夹血管可能会损伤动脉内膜从而引致血栓。一旦此种合并症在术中或术后短时间内不能识别，便会发生肾感染或肾萎缩。因钳夹动脉超过两小时会导致肾功能的完全丧失及肾萎缩。术床的肾内动脉损伤的相关性合并症亦有可能发生。如果血管的横断缝合不充分的话，有可能发生血肿。如果手术区肾内动脉或肾动脉主干或其主要分支的损伤可能会产生假性动脉瘤。 集合系统的合并症 考虑到可能深入侵犯深部肾实质的肾肿瘤的切除，必须保证切除较大的边缘，这样肾盂、肾盏的损伤常常不可避免。为避免尿液的渗泄，需要进行肾盂、肾盏的修复。如果这样的修复防水效果不理想，尿液会渗入至术床。这样的渗泄可表现为单纯肾周液体的堆积，或者如果其包含血肿的话，可具更复杂的表现。这种合并症的诊断是基于肾排泄期时含造影剂的尿液由集合系统渗泄到术床的增强CT或MR表现。几乎所有的病例中，液体的收集能解决自发性还是留置尿管或肾造瘘术后。尿液的渗泄与尿液堆积较少见。 肿瘤复发 在肾实质部分切除中，一小部分正常的肾实质将与肿瘤一起切除以保证有充足的切除边缘与肿瘤自由边缘。如果无充足的边缘，外科切除就不完全，假以时日，残留的肿瘤细胞的会在原术床处生长并导致肿瘤复发。然而，即使肿瘤完全切除，如果在手术过程中，肿瘤细胞播散在术野的话肿瘤仍然会复发。两权相比择其轻者，如一个多发病灶的病人，肿瘤复发的必然发生可能是一个额外的必然的肾细胞瘤，此无论在术前的影像