南通市设置零售药店申请书.doc

编号： 南 通 市 设置药品零售企业申请书 拟设置药店名称：_德铭大药房有限公司 拟设置药店地址：_ 拟设置药店仓库地址：_______________________ 申请人（签章）： 南通市食品药品监督管理局制 填表说明： 一、表中的基本情况由申请人填写；现场检查情况由检查人员填写；核准情况由省辖市食品药品监督管理部门填写；栏内有标明的由标明的部门填写。 二、本表一式三份，申请人、县（市）级、市级食品药品监督管 理部门各一份。 三、本表所列各项内容填写不下时可另附页。 四、本表所附相关材料用A4纸印制。 五、申请人是指申办的法人或自然人。 六、经营范围按