患病特困妇女人员情况申请表.doc

患病特困妇女人员情况申请表 个人信息 上报年份年 姓名 身份证号码 说明：如果乳腺癌与 宫颈癌同时患病需要录入两条记录，请点击“不校验身份证”按钮放弃验证！ 年龄 患病名称 乳腺癌 宫颈癌 患病程度 是否是农业户口 是 民族 文化程度 就业情况 婚姻状况 子女状况 家庭年总收入 元 家庭人口数 是否参加新农合 是 否 是否受到救助 是 否 所属地区 手机号码 家庭电话 邮编 联系地址 医院基本信息 确诊医院名称 注:填写全称 确诊时间 医院级别 确诊医院电话 检查医院名称 邮编 救助基本信息 实际治疗经费 元 新农合报销比例 % 报销金额 元 当地资金来源 当地救助金额 元 当地救助时间