如何书写中医护理记录解析.pptVIP

举例2 医疗诊断：胃脘痛，便血 既往史：胃脘痛2年，时好时坏 个人史：无 家族史：无 过敏史：无 嗜好：喜食辛辣、酒 饮食：纳呆 睡眠：差 举例2 医疗诊断：胃脘痛，便血 排泄：大便：柏油样便，小便：正常 精神状态：倦怠 对疾病、健康认识和理解：无 心理状态：焦虑 主要治疗：止痛，止血 主要护理问题 举例2 医疗诊断：胃脘痛，便血 1p舒适的改变 与疼痛，进食有关 2p焦虑 与对疾病知识缺乏有关 3p四肢不温 与脾阳虚气血两亏有关 4p潜在的血脱和为穿孔的可能 与便血，剧烈疼痛有关 5p健脾益气饮食的需要 与纳少，脾失健运有关 举例2 医疗诊断：胃脘痛，便血 护理记录： 2015-12-01-9：00患者，男，60岁，因胃脘痛2年近2天疼痛不止，伴便血由门诊拟“中医：胃痛 ，西医：消化道出血”收住入院。已耐心向患者介绍疾病原因及预后，安置舒适的体位，室内保持温暖，足部放热水袋，加盖衣被，观察记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。加强观察大便的色质量，及时留取标本送检。遵医嘱予以禁食，止痛、止血治疗，有讲解用药知识及注意事项，予以银花甘草水漱口每日3次。 12-02患者口腔清洁，四肢已转温，已留正确取标本送检 12-05患者诉胃灼痛难忍，遵医嘱予以耳穴贴压治疗：选穴神门、交感 、胃、大肠、内分泌。已教会按压方法。 12-07患者自诉疼痛减轻，患者及家属能采取措施缓解疼痛。 举例2 医疗诊断：胃脘痛，便血 12-10患者未再诉胃痛，排便色黄软，今遵医嘱停禁食改流食。嘱少食多餐，凉服，忌食生冷、油腻，辛辣刺激之食物。 12-12患者食欲增加，未诱发胃痛及胃出血。 12-15出院指导：保暖避寒，多散步，练气功。勿恼怒，不急躁。易进清淡、易消化食物，忌煎炸硬固、辛辣之品，戒酒。带药饭后温服，定期门诊随诊，如有便血禁食就诊。 仪征市中医院护理记录单 姓名：xxx 科别：普外科 病区： xx 床号：xx 住院号：xxxxx 日期 时间 T ℃ P 次/分 R次/分 BPmmHg 病情观察及护理措施 2015-12-03 21:30 37.1 71 20 150/90 患者男，39岁，因“?上腹部疼痛伴呕吐11小时”由急诊拟“腹痛”，“急性胰腺炎”收治入院，轮椅推入病房。刻下：患者上腹部剧烈疼痛，评分6分，压痛明显，轻微反跳痛，恶心，时有呕吐，呕吐物为胃内容物，大小便尚正常，痛苦貌，自主体位，舌红，苔腻，皆为湿热之象，证属湿热内蕴。安置患者卧床。向患者及家属介绍病区环境及相关规章制度，告知家属患者需专人陪护。遵医嘱予患者禁食饮食，已告知患者。 签名：xx 日期 时间 T℃ P 次/分 R次/分 BPmmHg 病情观察及护理措施 2015-12-03 22:00 遵医嘱予患者胃肠减压，胃管置入深度为55cm，引流出白色泡沫状胃液约10ml。已告知患者及家属引流管的作用及注意事项。予患者按摩内关、合谷等穴位以缓解恶心呕吐等不适症状。 签名：xx 2015- 12-03 23:40 患者诉腹痛较前缓解，评分3分。遵医嘱予患者测血压每日2次，已告知其测量时间及注意事项。遵医嘱予患者静脉输液，并予奥曲肽8肽100ug每8小时1次皮下注射，向患者及家属讲解治疗作用及相关注意事项。 签名：xx 日期 时间 T℃ P 次/分 R次/分 BPmmHg 病情观察及护理措施 2015-12-04 01:00 患者腹痛评分2分，压痛明显，轻微反跳痛，恶心较前缓解，未再呕吐。其胃肠减压在位，静脉输液持续维持中。指导患者闭目养神。 签名：xx 2015-12-04 05:30 患者腹痛又作，评分5分，指导家属予患者按