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解读欧洲，美国和中国最新UA/NSTEMI指南抗血小板治疗推荐异同 北京大学人民医院 作者：丁荣晶　 2012-8-20 10:45:16 点击： 距离2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）不稳定心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）指南更新仅1年，ACCF/AHA在今年7月份再次更新《不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南》。2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南主要在抗血小板治疗方面进行了更新。本文在介绍2012年ACCF/AHA指南抗血小板治疗更新内容的同时，也与中国2012年UA/NSTEMI指南和ESC 2011年UA/NSTEMI指南相关推荐进行了比较。 一、2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南抗血小板建议更新 与ACCF/AHA 2011年发表的UA/NSTEMI治疗指南比较，2012版指南对阿司匹林的建议没有变化，对P2Y12受体抑制剂的建议有较大更新。2011版指南建议UA/NSTEMI抗血小板治疗使用氯吡格雷和普拉格雷，没有推荐替格瑞洛。2011版指南发表不久，美国FDA批准了新的抗血小板治疗药物P2Y12受体抑制剂替格瑞洛用于UA/NSTEMI的治疗。因此2012版指南增加了替格瑞洛用于UA/NSTEMI的抗血小板治疗。 普拉格雷和替格瑞洛分别与氯吡格雷进行了头对头的研究，结果显示UA/NSTEMI患者使用普拉格雷或替格瑞洛与使用氯吡格雷比较临床事件降低。本指南在建议应用两种新药的同时，也使用大量篇幅对两种药物的安全性进行了描述，特别强调关注两种药物的出血风险，并强调对普拉格雷和替格瑞洛在UA/NSTEMI中的获益和风险需要进一步研究。 指南指出，FDA的决定根据两个重要研究。TRITON-TIMI38试验，纳入转诊做PCI的中-高危ACS患者，比较普拉格雷和氯吡格雷对心源性死亡复合终点的影响，结果显示，普拉格雷与氯吡格雷比较，心源性死亡复合终点绝对降低2.2％，相对风险降低19％。同时发现，普拉格雷组大出血（2.4％vs1.8％,p=0.03）和致命性出血(0.4％vs0.1％,p=0.002)发生率显著高于氯吡格雷组。平衡获益和出血风险显示，总人群净获益普拉格雷组并不优于氯吡格雷组。进一步分析发现，既往发生过卒中或TIA、年龄≥75岁、体重60kg患者出血发生率明显增加。发现在UA/NSTEMI人群中的净获益普拉格雷明显高于氯吡格雷（9.9％vs12.1％,p=0.002），因此指南推荐该药用于UA/NSTEMI。指南引用FDA的建议，不建议在既往发生过卒中或TIA或活动性出血的患者中使用普拉格雷，在老老年患者中使用要慎重。 另一项研究，PLATO研究同样为国际多中心大规模临床研究，纳入ACS患者，比较替格瑞洛和氯吡格雷对这部分患者心血管事件和死亡的影响，主要终点是心血管死亡、卒中和心肌梗死。结果显示，12个月时替格瑞洛比氯吡格雷主要终点事件绝对降低1.9％，相对风险降低16％。并且这种获益在各亚组人群中均存在。在NSTEMI人群中替格瑞洛较氯吡格雷显著降低主要终点事件（11.4％vs13.9％），但在UA人群中未见替格瑞洛更多获益。与氯吡格雷比较，替格瑞洛的出血风险未见增加，但研究发现，使用替格瑞洛患者心室停搏（≥3秒）的发生率增加，非CABG相关的出血增加，血肌酐和尿酸升高发生率增加。因此指南强调，虽然2012版指南和美国FDA推荐替格瑞洛用于ACS患者，其获益和风险仍需要进一步探讨。美国FDA于2011年7月20日批准替格瑞洛用于ACS患者同时提出警告，阿司匹林剂量100mg/日可降低替格瑞洛的疗效，避免用于有活动性出血和既往有颅内出血病史的患者。 2012版指南特别强调，指南建议使用普拉格雷和替格瑞洛仅仅根据TRITON-TIMI38 和PLATO研究，证据有限。两种药物要严格限制用于研究人群。TRITON-TIMI38研究入组患者为接受PCI治疗的ACS患者，因此指南不建议普拉格雷用于没有接受PCI治疗的患者。PLATO研究入组的患者为接受PCI或接受药物治疗的ACS患者，因此替格瑞洛的适用人群为所有ACS患者。 关于抗血小板药物的使用时间，2012版指南没有更新，仍建议使用P2Y12受体抑制剂12个月。如果病情允许，尽可能推迟非心脏手术的时间。对于准备接受CABG手术的患者，氯吡格雷术前停用5天，普拉格雷术前停用7天，替格瑞洛术前停用5天。 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂作为一种抗血小板药物，在P2Y12受体抑制剂使用之前，研究显示阿司匹林和糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂联合使用可使ACS高危患者获益。但在目前已经使用两种抗血小板药物