TIA的临床表及其诊断.docVIP

TIA的临床表现及其诊断王纪佐单位：天津医科大学第二医院神经科 短暂性脑缺血发作（Tranient Ichemic Attack，TIA）的临床表现几乎全靠患者的主诉所得， 本文从视网膜系统、颈动脉系统及椎基底动脉系统分别描述了TIA的神经功能缺损症状，从CT、MRI和DWI检查的角度阐述了TIA的神经影像学表现，并提出了TIA的治疗与评价。短暂性脑缺血发作? 脑血管疾病? 临床表现? 诊断动物试验及TIA患者的DWI检查发现3种不同的组织形态，分别反应3种不同的缺血发作，即极短暂的或低信号局灶缺血期，略严重的暂时性缺血发作及更明显的缺血发作。女，28岁，阵发性一侧头痛10余年，伴呕吐，每次症状持续2－5小时，头痛发作前眼前有暗点，神经系统检查未见异常，最可能诊断为　　　A. 短暂性脑缺血发作　　　B. 偏头痛 　　短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attacks，TIA）是缺血性脑血管病中最有治疗价值和治疗效果最好的脑血管病，其具有独特的临床意义及诊断方法。 临床表现 　　TIA临床表现的发现 　　TIA 的临床表现几乎全靠患者的主诉所得，因TIA发作短暂，待患者到达医院时，一切情况皆恢复正常，故详细的病史对诊断至关重要。但是有时限于患者的文化水平和对医学知识的了解所限，医者很难获得准确和有价值的病史。　　故患者所述的“短暂性神经功能缺损”不一定都是TIA，非缺血性的称为类TIA； 而特殊性的神经功能障碍又不易被患者认识和描述，因此容易被遗漏。 一般讲TIA的症状是“阴性”的，以区别于癫痫发作。 　　TIA的神经功能缺损　　临床表现因受累的血管及其供血范围不同可表现出多种症状和体征。颈内动脉系统受累比锥基底动脉多见，其临床表现为同侧的眼或大脑半球的缺血症状；而锥基底动脉系统TIA患者的某些主诉症状有时很难被确认为是否为脑缺血症状。TIA常见的临床表现的神经功能缺损见表1。 表1 TIA的症状和体征 症状 颈内动脉循环 椎基底动脉循环 运动缺损 　 　 无力，笨拙或瘫痪 对侧 双侧或两侧交替无力 共济失调，平衡障碍不伴眩晕 无 有 感觉缺损 　 　 麻木，感觉减退或消失 对侧 双侧或两侧交替 语言障碍 　 　 失语 + － 构音障碍 + + 视野 　 　 　 同侧单眼眼盲（—过性黑朦） 复视 　 对侧同相偏盲 双侧同相视野缺损（部分或完全） 其他 以上功能障碍组合 以上功能障碍组合 　　1．视网膜TIA（Retinal transient ischemic attack），RTIA：RTIA也称为发作性黑朦或短暂性单眼盲。短暂的单眼失明是颈内动脉分支，眼动脉缺血的特征性症状 。患者主诉为短暂性视物模糊、眼前灰暗感、或眼前云雾状，其中15%～20%的患者的特征性主诉为视线被一垂下的窗帘所遮挡。但很少患者能区别是单眼的视力障碍，还是双眼的同相性偏盲，罕有患者在发作时，用手先后分别遮盖左右眼以区别出是单眼盲还是偏盲。　　RTIA的发作时间极短暂，一般15 分钟，大部分为1～5分钟，罕有超过30分钟的。阳性视觉现象如闪光、闪烁发光、或城堡样闪光暗点一般为先兆性偏头痛的症状，但颈动脉狭窄超过75%的RTIA患者也可见此类阳性现象。患者就医前RTIA 发作的次数和时间变化很大，从几天到1年，从几次到100次不等。短暂单眼失明（TMB）发作时无其他神经功能缺损。　　RTIA的预后较好，发作后出现偏瘫性中风和网膜性中风的危险性为：2%～4%/年，较偏瘫性TIA（HTIA）的危险率低（12%～13%）；当存在有轻度颈动脉狭窄时危险率为2.3%；而存有严重颈动脉狭窄时前两年的危险率可高达16.6%。 　　2．颈动脉系统TIA：颈动脉TIA称作暂时性偏瘫发作（transient hemispheral attacks，THAs）,最常见的症状群为对侧面部或肢体的无力和感觉障碍，其次为对侧纯运动偏瘫、偏身纯感觉障碍，肢体远端受累较重，有时可是唯一表现。孤立的语言障碍和偏盲也可发生， 有时可表现为认知功能障碍和行为障碍。　　THA的罕见形式是肢体摇摆（shaking），表现为反复发作的对侧上肢或腿的不自主和不规律的摇摆、颤抖、战栗、抽搐、拍打、摆动。这型TIA和癫痫发作难以鉴别。某些脑症状如“异己手综合征”，岛叶缺血的面部情感表情的丧失，顶叶的假性手足徐动症等，患者难以叙述，一般医生认识不足，多被忽略。　　　　　3．椎-基底动脉系统TIA： 包括前庭小脑症状，眼运动异常（如复视），单侧或双侧的运动和感觉症状。另外，还可以出现猝倒症。孤立的眩晕、头晕和恶心多不是TIA所造成，颈动脉系统TIA可造成发作性眩晕，但同时或其他时间多伴有其他椎基底动脉的症