第五篇 第十一 慢性肾衰竭.doc

定义： 慢性肾衰竭(chronic renal failure，ＣＲＦ)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭 CRF分期 * 肾储备能力下降期 * 氮质血症期 * 肾衰竭期 * 尿毒症期 常见病因 * 肾小球肾炎 * 糖尿病肾病 * 高血压肾病 * 多囊肾 * 梗阻性肾病 尿毒症各种症状的发生机制 　 1、水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积 ● 小分子含氮物质（尿素、尿酸等） ● 中分子毒性物质（激素等） 　　　　● 大分子毒性物质（胰升糖素等） 3、肾的内分泌功能障碍 一、水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症 （1）高血压 （2）心力衰竭 （3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性 （4）动脉粥样硬化 （5）呼吸系统症状 1. 贫血：正常色素性正细胞性贫血 ① EPO生成减少 ② CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 ③ RBC破坏加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏 *肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤 ④ 铁的再利用障碍 ⑤ 出血 2. 出血倾向 四、神经、肌肉系统症状 * 早期：疲乏、失眠、注意力不集中 * 性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等 * 尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等 五、胃肠道症状 * 食欲不振（常见的最早期表现） * 恶心、呕吐 * 口气常有尿味 * 消化道出血 * 病毒性肝炎（透析患者发病率较高） 六、皮肤症状 * 皮肤搔痒（常见症状） * 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容） * 下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差 七、肾性骨营养不良症 为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为： * 纤维性骨炎 * 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病) * 骨质疏松症 * 肾性骨硬化症 九、代谢失调及其他 ● 体温过低 ● 碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少） ● 高尿酸血症 ● 脂代谢异常（透析亦不能纠正） 一、 基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等 二 、寻找肾功能恶化的诱因 * 血容量不足 * 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压） * 尿路梗阻（结石） * 心力衰竭和严重心律失常 * 肾毒性药物抗生素、X线造影剂 * 急性应激创伤（严重创伤、大手术） * 高血压 * 高钙血症、高磷血症或转移性钙化 1、饮食治疗 （1）限制蛋白饮食 GFR50m1／min，限制蛋白质: * GFR10～20m1／min 每日用0.6g／kg * GFR20m1／min　每日可加5g * GFR5m1／min　每日用约20g * 优质蛋白 （3）GFR其他饮食指导 * 钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐 * 钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾 * 低磷饮食，每日不超过600mg * 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入 2、必需氨基酸的应用 EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平 3、控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用 4、其他 * 高脂血症治疗与一般高血脂者相同 * 高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇 * 大黄 * 蒲公英 * 黄芪　 1、水、电解质失调 （1）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 速尿２０mg，每日三次 　 已透析者加强超滤和限制钠水摄入 （2）高钾血症的处理 　　 高钾血症＞6.5mmol／L ● l0％葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV ● 5％NaHCO3 100ml