北京市药品零售业筹建申请表.docVIP

北京市药品零售企业筹建申请表 填表日期： 年 月 日 申请人 拟法定代表人 （身份证号码） 学历 拟企业负责人 （身份证号码） 学历 拟注册地址 拟经营类别 □药 品 □非处方药 □乙类非处方药 拟经营范围 拟营业面积 拟仓库地址 拟仓库面积 常温库 阴凉库 联系人 联系电话（手机） 通讯地址 邮政编码 注：营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。 北京市药品零售企业验收申请表 填表日期： 年 月 日 法定代表人或企业负责人签字： 企业名称 注册地址 法定代表人 身份证号码 学历 企业负责人 身份证号码 学历 质量负责人 身份证号码 从事药品质管工作年限 执业药师（执业中药师或从业药师） 身份证号码 经营类别 □药 品 □非处方药 □乙类非处方药 经营范围 营业面积 仓库地址 仓库面积 常温库 阴凉库 联系人 联系电话（手机） 通讯地址 邮政编码 注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。 2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。 北京市药品零售企业变更申请表 填表日期： 年 月 日 （企业公章） 项目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 注册地址 法定代表人（身份证号码） 企业负责人（身份证号码） 质量负责人（身份证号码） 经营范围 仓库地址（包括增减仓库） 证书编号 证书有效期 联系人 联系电话（手机） 通讯地址 邮政编码 注：申请企业填写所变更事项的“原核准事项”和“申请变更事项”，不予变更的事项可不填写。 北京市药品零售企业换证申请表 填表日期： 年 月 日 （企业公章） 企业名称 注册地址 法定代表人 身份证号码 学历 企业负责人 身份证号码 学历 质量负责人 身份证号码 从事药品质管工作年限 执业药师（执业中药师或从业药师） 身份证号码 经营类别 □药 品 □非处方药 □乙类非处方药 经营范围 营业面积 仓库地址 仓库面积 常温库 阴凉库 证书编号 证书有效期 联系人 联系电话（手机） 通讯地址 邮政编码 注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。 2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。 北京市药品零售企业注销申请表 填表日期： 年 月 日 （企业公章） 企业名称 注册地址 法定代表人 身份证号码 企业负责人 身份证号码 质量负责人 身份证号码 执业药师（执业中药师或从业药师） 身份证号码 经营类别 □药 品 □非处方药 □乙类非处方药 经营范围 营业面积 仓库地址 仓库面积 常温库 阴凉库 证书编号 证书有效期 联系人 联系电话（手机） 通讯地址 邮政编码 注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。 2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。  北京市开办药品零售企业实际测量记录 编 号： 我分局于 月 日接到受理编号为 的开办药品零售企业申请，于 月 日进行了实际测量，并征求了_________分局意见。 实际测量地址： 。 1、店堂使用面积： 平方米； 2、与最近药品零售企业（名称： ）的可行进距离： 米； 3、其他需要说明的情况： 以上实际测量均符合《北京市开办药品零售企业暂行规定》。 申请人（签字）： 年 月 日 测量人员（签字）： （公章）