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填表前请认真阅读《填写说明》 2016年天河区创业领军人才申报表 申 报 人 （中文） （英文或拼音） 联系电话 （办公） （手机）　 （办公） （手机）人才工作办公室制1、请按照《填写说明》的要求填写完整信息，不得空项、漏项。2、申报填写完毕后，申报本说明无需装订在内。 根据实际 （五）联系人、联系电话 指申报单位的联系人和联系电话。联系人应为具体负责该项工作的人员，熟悉申报人、申报材料的相关情况。联系电话请同时填写办公电话和手机号码，保证联系畅通。 二、申报表正文 （一）照片 为近期小两寸正面免冠证件照。可以是胶质照片，也可以是直接打印的照片。请直接制作到申报表电子文档中，并提供单独电子版照片（大小为3.3×4.4厘米，300像素/英寸）。 姓 名 性 别 近期小两寸 正面免冠 证件照片 国 籍 出 生 日 期 19 年 月 日 出生地 工薪收入（以纳税申报为准） 毕业院校及 专业、学位 （拟）创办、领办 企业名称 （拟）担任职务 企业地址及邮编 教育及工作经历 主要业绩 企业发展情况、优势和前景 (请严格按以下栏目填写，言简意赅。具体可另在《项目申报书》中阐述。） 1、企业基本情况： 2、资本构成和股权结构： 3、技术团队和管理团队： 4、创业项目（含专利成果）： 5、市场前景： 本人承诺以上信息均真实有效。 □本人目前已在天河区创办、领办企业，并已完成企业工商税务注册登记。 □本人目前尚未在天河区创办、领办企业。本人承诺获评“天河区创业领军人才”后半年内在天河区完成企业注册登记手续，注册资本不低于100万元；由本人持有企业不低于30%股份，并担任企业技术负责人或副总经理以上职务。 申报单位意见 1、推荐理由（请注明是否破格推荐：□是，□不是；属于破格推荐的，请同时说明理由）： 2、支持措施（包括工作条件和生活待遇等方面的支持措施）： 是否被列入中央、省、市相应扶持计划 1、被列入中央、省、市扶持计划名称、批次、时间： 2、主要支持措施： 申报人有关信息属实，本单位承诺予以上述支持，特推荐申报“天河区创业领军人才”。 法定代表人人签字 单位（公章） 年 月 日 4 编 号：