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25例术中急性脑膨出的临床治疗 　　摘要：探讨颅脑外伤患者开颅术中急性脑组织膨出的发生原因 、临床特点、治疗及预后。 　　关键词：颅脑损伤；脑膨出；脑梗死；脑肿胀 　　术中急性脑组织膨出是特重型、重型颅脑外伤术中较常见的问题，处理难度大，我院2007年1月～2012年10月200例脑外伤开颅术中发生急性脑膨出25例，对其临床特点及治疗报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组男18例，女7例，年龄12～78（平均42.5岁）。 　　1.2受伤原因 交通事故19例，高处坠落6例。 　　1.3入院时GCS评分 9～12分5例、6～8分9例、3～5分11例。受伤到入院手术治疗时间平均6h。 　　1.4分型标准 根据术前、术中、术后、CT表现及术中脑组织的大体表现分为五型。对侧硬脑膜外血肿型（I型）：指术前未见血肿或有小血肿而无手术指征，术中出现脑膨出。窦汇区硬脑膜外血肿型（II型）：指术前无窦汇区血肿，但可有枕骨骨折及枕部有血肿迹象，术中出现脑膨出。对侧有脑挫伤或（和）硬脑膜下血肿型（III型）：对侧额颞部硬脑膜下血肿或有脑挫伤迹象而无手术指征，术中出现脑膨出。术前未见对侧硬脑膜下血肿或有脑挫伤迹象而无手术指征，术中出现脑膨出。大面积脑梗死型（IV型）：指术前CT未见脑梗死，术中出现脑膨出。弥漫性脑肿胀型 （V型）：术前CT表现为术区血肿、脑挫伤或有环池显影不清等脑肿胀表现，术中出现脑膨出。 　　1.5治疗 对于颅脑外伤患者术中急性脑膨出的治疗，我们认为要从术前、术中及术后采取综合治疗措施。术前应积极的给予院前抢救，第一时间积极给予处理误吸、缺氧及颅内压增高等情况。努力改善昏迷程度，选择适当的手术时机进行治疗。手术前根据患者伤情，头部CT预计可能发生的情况，做好充分准备。术中对有可能出现脑膨出者应在颅内压监测下行控制性减压，来减轻或缓解脑膨出的发生。术中应仔细观察颅内压及脑组织的大体情况。根据脑组织质地、弹性、搏动以及脑膨出的时间、程度、速度等判断膨出的类型，并采取不同的治疗策略。术后短期给予大量激素，脱水及亚低温冬眠和抗感染等治疗，及时处理各种并发症。 　　2讨论 　　迟发型颅内血肿是术后脑膨出的主要原因之一。国内外学者认为：开颅术中迟发型颅内血肿的产生与压力填塞效应的减轻和消失有关。此观点已被广泛接受。对术中脑膨出的治疗有以下体会。 　　2.1 I型患者 ①对冲伤的患者，术前着力部位有明显骨折线，特别是骨折线跨硬脑膜中动脉应注意迟发型血肿的可能。②对侧已有小硬脑膜外血肿，此种患者手术原则是如果着力部位有明显硬脑膜外血肿，少量血肿可在硬脑膜外部先钻孔引流，如果血肿量20ml，在病情允许情况下，先清除硬脑膜外血肿，可避免术中脑膨出。③术中注意观察脑组织的大体情况，采取控制性减压，手术中不要全部剪开硬脑膜，因一旦手术中出现脑膨出，硬脑膜全部剪开，将产生严重的脑组织嵌顿。控制性减压通过颅内压的逐步释放，减低了因颅内迟发血肿引起的脑膨出，对改善重，特重型颅脑损伤患者的预后起到积极的救治作用[1] 。 　　2.2 II型患者 此类患者的预后明显差于其他部位的硬脑膜外血肿。我们体会：当复查头部CT发现窦汇区硬脑膜外血肿，再次手术时应充分备血及血小板。 　　2.3 III型患者 此类患者一般术前有对侧不同程度的CT阳性表现，术中脑膨出速度相对缓和。重型颅脑损伤，尤其是减速伤，脑内挫伤小血管及桥静脉损伤，因血肿及脑水肿产生颅内高压的压迫，未形成或少有少量出血，但当一侧血肿清除术后，压力填塞效应突然减弱或消失，原出血加重推移脑组织引起脑膨出。我们体会此类患者手术时机的选择非常重要，有些情况可考虑暂时保守治疗。一般认为：①伤后6h内GCS8分，血肿量8分，血肿量30ml。据分析发现急性颅内血肿脑肿胀者6h后开颅，迟发型血肿发生率明显下降[2]。此类患者考虑为伤后呕吐误吸导致缺氧。 　　2.4 IV型患者 颅脑损伤后颅内压增高及脑灌注下降，脑血流减少，术中及术前血压偏低，受伤部位血肿压迫导致供血动脉受压移位，脑血管痉挛导致脑组织缺血、缺氧的恶性循环可引起脑梗死、脑水肿，造成术中急性脑膨出[3]。 　　2.5 V型患者 此类患者是术中急性脑膨出的最重要原因之一，也是病死率最高的一型。发病机制是外伤后急性脑血管扩张，在剪开硬脑膜清除血肿后，血管外压力突然降低引起脑血管扩张，脑血流量及血容量迅速增加。其膨出特点是打开硬脑膜后立即出现脑膨出，脑组织质地硬，搏动差。此类患者均为特重型颅脑外伤，双侧瞳孔散大，GCS3～5分，病死率高达94%。预后极差，手术价值不大，甚至不应再手术。我们认为有以下情况者可放弃手术：①术前GCS3分，双侧瞳孔散大，经过急症综合救治意识无好转，甚至加重，出现呼吸及血压不稳者。②对此类患者同时行C