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第一章 精神障碍检查与病史 第节 精神科病史采集 一、精神科病史采集的基本方法和注意事项 精神科病史采集的主要目的是：①了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过；②患者的生活经历、人格特征、家庭和社会关系；③病史资料的可靠性；④处理家属的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。 首先应告知知情人，尽可能客观、详细地描述患者的异常表现与发病经过，如果怀疑其中有隐瞒或夸大，应在强调客观陈述的基础上通过进一步询问其他知情人来佐证病史的可靠性。导致第一知情人不能够客观、准确地提供病史的原因一般包括下述情况：①知情人将疾病归咎于他人或环境，过分强调发病过程中的精神刺激等；②知情人不愿承认患者的病态，对病态表现给予“合理”的自我解释，造成隐瞒相关的过程与细节；③知情人不会恰当地表达，如只是笼统地用胡言乱语、胡说八道、瞎胡闹、打人、折腾等词句，但缺乏对具体细节、前因后果的掌握和描述。 要防止病史采集中的片面性，通常应注意：①听取病史前应阅读有关医疗档案（如门诊病历、转诊记录，过去住院病历）和其他书面资料；②在听取知情人提供病史时，患者不宜在场，如果知情人之间分歧较大，应分别询问；③采集老年患者病史应注意询问脑器质性病变的可能性，例如意识障碍，智能损害和人格改变。④采集儿童病史，应注意家长的心理状况，必要时请幼儿园或学校老师补充或进行家庭访问。需要指出，对儿童患者进行精神检查时，也应注意儿童特点，要掌握接触患儿的技巧。⑤应保持病史采集顺序的一定灵活性。对于病种各异、病情严重不一、或门诊或住院的患者而言，可以首先从现病史或个人史、家族史进行采集，而不是只按程序刻板地进行。 二、病史采集的基本内容 （一）一般资料 患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、民族、出生地、宗教信仰、现住址与通讯地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）、病史的可靠性评价。 （二）（代）主诉 这是对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、持续时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个字。 （三）现病史 是导致本次就诊的全部内涵所在。主要包括起病时间、发病形式、并依发生时间先后次序详细描述各项主要症状（每项症状的具体表现、持续时间、发展演变及诊疗经过等）、各症状之间的互相联系等情况。对于各种症状与演变情况，应让供史者尽量举例说明，并反复求证后记录在案。一般情况下，现病史可按以下顺序描写： 1．起病时间与发病形式　　精神疾病的发生或急或缓，急者可能以天或小时计算、甚表现为突然发作的形式，而有些起病隐袭者则往往难以确定具体的发病日期，但应确定其大致的时间段与当时年龄等。在初步获得起病日期后，应反复问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无精神诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素有无联系等。 2．早期症状　　许多精神疾病，如精神分裂症、抑郁发作等存在早期症状，这些症状往往因其表现潜隐而被忽略，因而需要反复询问。通常应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。 3．症状的发生、发展与演变　　按发生时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体表现、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面内容。 4．既往诊治经过　　历次就诊的时间、地点，医生诊断（有变化者应了解诊断改变的理由）与处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作——缓解形式等。 5．发病后的一般情况　　发病后患者的日常生活、工作学习、饮食起居与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。 （四）过去（既往）史 通常包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史（如有直接关系，应归纳于现病史中）。尤其注意儿童期有无高热、惊厥、抽搐和头部外伤等病史，有无过敏史，药瘾酒瘾史等内容。 （五）个人史 精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历及人格特点。通常包括以下几方面内容： 1．生长发育情况　　母孕期与分娩情况，早期发育情况（应包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间），成长环境（如是否长期与父母分离，与父母的关系，家庭氛围等），幼儿园经历等。 2．受教育情况　　学龄前教育指家庭教育的方式，文化背景，家长的价值观；学校教育情况包括患者在学校的成绩，所爱好的学科，与老师同学相处以及在校期间有无违纪逃学等方面内容以及最终学历等。 3．职业和工作经历　　目前从事何种职业，能否胜任工作，工作中的人际关系，是否经常变换工作，是否经常存在违反劳动纪律或违法情况。 4．婚恋经历和家庭状况　　至今有无恋爱史，恋爱的基本态度，恋爱中有无挫折以及遭受挫折的原因和处理态度；结婚年龄，目前婚姻