河北省慢性非传疾病报告卡.docVIP

附件2 河北省慢性非传染性疾病报告卡 姓名： 住址： 工作单位： 编号：□□□□□□□□ 姓名： 男 □ 女 □ 出生日期： 年 月 日 婚姻状况： 未□已□丧偶□离异□ 不详□ 病种： □高血压 □冠心病类型 名称： □脑卒中类型 名称： □糖尿病类型 名称： □肿瘤类型 名称： □死亡类型 名称： □其他类型 名称： ICD-10编码 □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ 职业： 工人□农民□渔民□牧民□干部、职员□学生□ 儿童□个体□离、退休□其它□ 文化程度： 学龄前□小学□中学□ 大专以上□文盲□ 发病日期： 年 月 日 诊断日期： 年 月 日 死亡时间： 年 月 日 诊断依据： 临床□尸检□病理□X线□CT□MRI□内窥镜□超声□心电图□脑电图□ 检验□血管造影□ 报告单位： 报告人： 报告日期：