登録（更新）申請書様式-med.u.docVIP

用紙Ｂ（医学部附属病院用） 放射性同位元素等取扱者登録（更新）申請書 平成　　年　　月　　日 医学部附属病院放射線部長殿 福井大学医学部附属病院放射線障害予防規程第16条により、放射性同位元素等取扱者として登録されるよう次の通り申請します。 □新規登録　　□再登録 ? ? ?? ? 男?女 □教職員 □大学院生 □非常勤職員　　□研究生 □学生 □その他 職　 　名 　　登録番号 申請者氏名 （生年月日） 印 昭和?平成 年　 　月　 　日生 所　　　属 □医学部 □医学部附属病院 □その他（ ） 講座 科 部 内線番号 　 電子メール 教育訓練受講年月日 平成 年 月 日 作業内容＊ □Ｘ線検査 □ＲＩ検査 □放射線治療 □介助 □薬品製造 □ＰＥＴ検査　　　　□トレーサー実験　　 □密封ＲＩ挿入治療 □その他（ ） 　従事前?前年度の 　線量当量＊＊＊ 実効 水晶体 プロテクターの着用＊＊ □有：エプロン □有：ショートエプロン □有：その他（ ） 　□無 指先等の局部被ばく＊＊ □有（部位： ） 　□無 組織皮　膚 その他 作業場所＊ □画像診療部門　　　□処置室及びＢＴ治療室　　　　□核医学 RI 診療部門　　□南７階 □放射線診療部門　　□サイクロトロン棟 □手術室 □集中治療室 □救急部外来