6台北市助听器评估检测表(971001修正适用).docVIP

輔具評估報告書 輔具評估報告格式編號：09 輔具項目名稱：助聽器 一、基本資料1. 姓名： 2. 性別：□男□女3. 國民身分證統一編號： 4. 生日： 年 月 日5. 戶籍地： 縣 市 鄉鎮市區 村 里 路 街 段 巷 弄 號 樓 6. 聯絡地址：□同戶籍地 下列免填 縣 市 鄉鎮市區 村 里 路 街 段 巷 弄 號 樓 ：□□有 7-2. 舊制 身心障礙類別： □肢體障礙：□上肢 手 □下肢 腳 □軀幹 □四肢□視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙□智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症□自閉症 □慢性精神病患者 □頑性 難治型 癲癇症□多重障礙者 須註明障礙類別與等級 ：_______________□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常□其他先天缺陷7-3. 新制 身心分類系統： □□眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度□中度□重度 □極重度9. 聯絡人：姓名：與身心障礙者關係：聯絡電話：10. 居□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他： 1. 使用目的與活動需求 可複選 ：□日常生活 □醫療 □就學 □就業 □休閒與運動 □其他： 2. 輔具使用境 可複選 2 現 4 目前使用情形：□已損壞不堪修復，需更新 □規格或功能不符使用者現在的需求，需更換 □適合繼續使用，但需要另行購置一款於不同場所使用 □部分損壞或需要調整，可進行修復或調整 □其他： 4. 配戴助聽器前之聽力評估： 配戴前之聽力評估以純音聽力檢查為主要檢查項目，若無法執行該項檢查時或經評估需要再輔以其他三項檢查 1 純一致 單位：分貝 dB HL 250Hz 500Hz 1KHz 2KHz 3KHz 4KHz 氣導 氣導 骨導 氣導 骨導 氣導 骨導 氣導 骨導 氣導 骨導 右耳 左耳 聲場 右耳氣導純音閾值平均值分貝 500Hz、1KHz、2KHz、4KHz 左耳氣導純音閾值平均值分貝 500Hz、1KHz、2KHz、4KHz 聲場聽閾平均值分貝 500Hz、1KHz、2KHz、4KHz 閾值SRT 最適音量MCL 最不適音量 UCL 語音分辦 SD 分貝 分貝 % 左耳 分貝 分貝 分貝 % 3 鼓室圖檢查結果：□無A型B型C型As型Ad型 1 閾值 2 第五波潛時值 請填寫最明顯之第五波 右耳 dB nHL 分貝 msec 左耳 dB nHL msec 5. 聽力損失個案史 是否配戴過助聽器 廠牌： 機型： 聽力損失的影響 ：生活型態為何 ：：1. 輔具規格配置： 聽器A款 口袋型 經連接線連接助聽器及接收器，且接受器之體積不適於懸掛耳後或置於耳內之類比式或數位式之機種，並須具備2個以上音頻控制開關、T線圈感應功能、音量大小調整開關。 補助單位為1只，每側於左列年限內以補助1只為限。雙耳聽力損失經評估符合補助2只，得同時或分別申請，均視為補助1項次 口袋型以補助1只為限 B款 類比式或手調數位式 初次申請時年滿65歲以上且非低收入戶者，補助額度以B款標準為限功能及規格未符合C款標準者，補助額度以B款標準為限 器C款 數位式 採數位方式處理聲音訊號之助聽器，並符合下列4種以上功能或規格： 具4個壓縮頻道以上多聆聽程式噪音抑制方指向性麥克風迴饋音消除自動情境辨識切換功能雙耳同步功能資料記錄學習可訓練功能頻率壓縮、搬移與無線傳輸系統相容與遙控裝置相容與線圈系統相容內建實耳測量功能再度申請時，除C款外可免提出聽覺評估報告。申請C款者應於驗配後3個月內經聽力師出具驗證合格報告驗證報告格式編號＃始予補助應檢附輔具照片、輔具供應商出具保固書之影本保固書正本由申請人留存。保固書並應載明產品規格含本標準所定本項輔具之規格或功能規範內容、型號、序號、保固年限及起迄日期含年、月、日、輔具供應商行號名稱與統一編號及負責人姓名、服務電話，並應標示經中央主管機關醫療器材查驗合格之登記字號及其他必要資訊 FM調. 是否需要接受使用訓練：□需要 □不需要 . 是否需要安排追蹤時間：□需要 □不需要 . 其他建議事項： 四、補助建議【本評估報告書建議之輔具需經主管機關核定通過後方可購置】 助聽器之建議： □建議使用，補充說明： □助聽器-A款-B款-C款評估單位