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第１６号様式（第２３条関係） 平成　　　年　　　月　　　日 （あて先）浜松市保健所長 住所 届出者 氏名 （氏名を自署する場合は、押印は不要です。） 診療用エックス線装置設置届 診療用エックス線装置を設置したので、医療法施行規則第２４条の２の規定により次のとおり届け出ます。 記 病院?診療所の名称及び所在地 エックス線装置 製作者名 型式 台数 エックス線高電圧発生装置の定格出力 連続 kV mA 短時間 kV mA sec. 蓄放式 kV ?F エックス線装置のエックス線障害の防止に関する構造設備の概要 エックス線管の容器及び照射筒の利用線錐以外のエックス線量 定格管電圧50kV以下の治療用エックス線装置 接触可能表面から5cmの距離において空気カーマ率1.0mGy/h 以下?超 定格管電圧50kV超の治療用エックス線装置 焦点から1mの距離において空気カーマ率10mGy/h 以下?超 接触可能表面から5cmの距離において空気カーマ率300mGy/h 以下?超 定格管電圧125kV以下の口内法撮影用エックス線装置 焦点から1mの距離において空気カーマ率0.25mGy/h 以下?超 上記以外のエックス線装置 焦点から1mの距離において空気カーマ率1.0mGy/h 以下?超 コンデンサ式エックス線高電圧装置 接触可能表面から5cmの距離において