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第19号様式 平成　　年　　月　　日 鳥取県西部総合事務所長 様 管理者住所 氏名 印 診療用エックス線装置設置届 　　下記のとおり、診療用エックス線装置を設置したのでお届けします。 記 　1　病院又は診療所の名称 所在地 　2　装置の製作名 型式 用途 　　エックス線管回路最大電圧 KVP 　3　エックス線高電圧装置の定格出力 変圧器式 連続 KVP mA 短時間 KVP mA 蓄放式 等価容量 uF 最高充電電圧 KV ４（１） エックス線管のしやへい 適　　?　　否 照射箇の鉛当量 有　　?　　無 被照射体周囲の散乱線防護 透視台の型式 X線管回路自動開放装置 mAで自動開放 エックス線装置 焦点皮ふ間離隔装置 有　?　無 螢光板有効面積の制限 適　?　否 利用線錐の可動しぼり 有　?　無 螢光板鉛ガラス mm　Pb 螢光板周囲の散乱線防護 　 の危害防止の詳細 間接撮影装置 型式 移動式 固定式 利用線錐の型式 　　　角錐型　　　　円錐型 螢光箱の防護 その他の防護施設 治療装置 型式 瀘過板 　　質 厚さ mm 　　質 厚さ mm 瀘過板引抜時のX線管回路開放装置 有　?　無 電動式　?　手動式 被照射体通過後の防護物 その他のX線装置の危害防止施設 　 4 2 防護施設省略の部分 　 エッ