第35号様式（別表第1の37－ア関係）.docVIP

第４０号様式（第１０条関係） 年　　月　　日　　 　　　　　保健所長　様 管理者　住　所　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　印　　 エックス線装置備付け届 　　エックス線装置を備えたので、医療法施行規則第24条の２の規定により次のとおり届け出ます。 病　院 又　は 診療所 名称 所在地 電話番号（　　　）　　　　　　　　ＦＡＸ番号（　　　）　　　　 エ ッ ク ス 線 装 置 に 関 す る 事 項 診療室名 製作者名 型式 （製造年月　　　年　　月） 定格出力 長時間 　　　　　　Kv　　　　　　mA 短時間 　　　　　　Kv　　　　　　mA　　　　　　Sec 　　　　　　Kv　　　　　　mA　　　　　　Sec 　　　　　　Kv　　　　　　mA　　　　　　Sec 畜放式 　　　　　　Kv　　　　　　μF エックス線管の数 主な用途 管球(１) 管球(２) 管球(３) 備付け年月日 　　　　　　　　　　年　　　月　　　日  エ ッ ク ス 線 装 置 の 放 射 線 障 害 の 防 止 に 関 す る 構 造 設 備 の 概 要 エックス線管の容器及び照射筒の利用線錐錐以外のエックス線量 （漏洩放射線量） 定格管電圧50kv以下の治療用エックス線装置1.0ｍGy／時（エックス線装置の接触可能表面から５cmの距離