运行病历质量检查表(V10).docVIP

XXX医院运行病历质量检查表（1.0版） 科室： 病区： 诊疗组： 检查时间： 检查人： 项目 检 查 内 容 病历1 病历2 患者姓名、住院号 得分 存在问题 扣分 存在问题 扣分 入院 记录 是否在患者入院后24小时内完成（未完成或未签名扣10分） 完成□ 未完成□未签名□ 完成□ 未完成□未签名□ 主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断有误缺项，内容是否规范 病 程 记 录 首次病程录应在8小时内完成（未完成扣10分，未签名扣5分） 完成□ 未完成□未签名□ 完成□ 未完成□未签名□ 首次病程录内容是否齐全，有无拷贝 上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成 是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天） 是否主治医师查房记录（≥2次/周） 是否副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周） 重要的检查结果病程中是否有记录 会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录 有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范 转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成 有 □ 无 □ 不适用 □ 有 □ 无 □ 不适用 □ 住院超过1月者是否有阶段小结 有 □ 无 □ 不适用 □ 有 □ 无 □ 不适用 □ 输血指征