家畜診療施設開設届出書.docVIP

診療施設の開設届出について 　このことについては、その開設の日から１０日以内に下記事項に留意の上、当所へ届出願います。 記 　必要書類　 開設届出書 添付書類 ア　獣医師の免許証の写し、並びに履歴書（管理獣医師） イ　開設者が法人である場合にあっては、定款又は寄附行為 　　開設者が獣医師でない場合は、開設者と獣医師との関係を証する書類 ウ　付近の見取り図（施設構造の概要及び平面図含む） 　 診療施設開設届出書 平成　　年　　月　　日 富山県西部家畜保健衛生所長　殿 住所 氏名　　　　　　　　　　　　　印 獣医療法第３条の規定により下記のとおり届出ます。 記 開設者の氏名又は名称及び住所 氏名又は名称 住　　所 開設者の資格 診療施設の名称 開設の場所 〒 TEL 開設の年月日 エックス線装置の製作者名、型式及び台数、エックス線高電圧発生装置の定格出力並びにエックス線装置及びエックス線診療室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要　 管理者の氏名及び住所 診療の業務を行う獣医師の氏名（エックス線装置を備えた診療施設にあっては、 エックス線診療に従事する獣医師の氏名及びエックス線診療に関する経歴） 氏　名 年齢 エックス線診療に関する経歴 診療業務の種類 ア. 産業動物