體重控制班問卷調查.docVIP

體重控制班問卷調查基本資料性別：男 女 生日：年居住狀況：與家人男性圍超過90公分，女性超過80公分 1 無 2 □祖父母 3 □父母 4 □兄弟姊妹 問卷內容 您希望您的理想體重是 _____公斤 ± __________公斤 您每晚睡眠時間為：□1.＜5小時 □2. 5-7小時 □3. 7-9小時 □4.＞9小時 您每周有達到心跳加速、流汗及呼吸較喘的運動次數為 □1.少於3次 □2. 3-5次 □3.超過5次，平均 分鐘/次 您覺得您哪個部位較胖? □1.腰腹部 □2.大腿 □3.手臂 □4.臀部 您有嘗試過何種減重方式? □1.藥物 □2.節食 □3.運動 □4.求醫 □ 5.其他 為自己購買熟食最常去的場所為何? 可複選三種主要選擇 □ 1 大賣場 □ 2 速食店 □ 3 超商 □ 4 路邊攤、小吃店 □ 5 學校餐廳 在平常狀況之下，你每天正餐吃哪幾餐？ 可複選 □ 1 早餐 □ 2 午餐 □ 3 晚餐 □ 4 不一定 □ 5 三餐都吃 除了餐外會吃點心嗎? 學校人員 □ 家人親戚 朋友/同學/室友□醫療院所的專業人員 □ 3 其他 有關運動相關的訊息來源通常為何？ 複選三種主要來源 □ 1 媒體，如電視、雜誌、網路 □ 2 學校 □（3）家人 □ 4 朋友同學 □ 5 住家附近