異常理狀況無法於當日排除通報單-sc.docVIP

健保卡作業異常狀況報備單 《第一聯》 ﹝下列異常狀況發生致無法24小時內上傳就醫資料時，請向本署北區業務組報備﹞ 院所名稱 院所代碼 院所地址 報備日期 年 月 日 聯絡人員 聯絡電話 異常狀況說明 請檢附相關證明文件例如：維修證明停電公告等.. 1. 讀卡設備故障。 2. 網路故障造成讀卡機無法使用。 3. 安全模組故障造成讀卡機無法使用。 4. 醫療資訊系統 HIS 當機 5.醫療院所電腦故障。 6.停電。 7.其他：請說明 醫事服務機構及負責人合約印鑑 大小章 異常起日 年 月 日 異常迄日 年 月 日。 何時補上傳 年 月 日。請於異常狀況排除後，將就醫資料以異常代碼上傳至本署 健保卡異常狀況核定表（以下為保險人核定欄位請勿填寫） 以上 貴醫事服務機構報備異動事項，經本業務組審核結果如下： ◎受理編號： 同意登錄備查。 不同意。 其他 ＊請將本報備單 一式二聯 及檢附證明，郵寄至本署北區業務組-醫務管理科。 地址：桃園縣中壢市中山東路三段525號　電話 總機 ：03-座机电话号码 轉醫務管理科承辦 第一聯 北區業務組存根聯 健保卡作業異常狀況報備單 《第二聯》 ﹝下列異常狀況發生致無法24小時內上傳就醫資料時，請向本署北區業務組報備﹞ 院所名稱 院所代碼 院所地址 報備日期 年 月 日 聯絡人員