邱相超-扁桃体炎3.docVIP

住 院 病 历 姓名：邱相超 职业：儿童 性别：男 地址：施秉县新红村 年龄：5岁6月 病史叙述者 患儿母 婚姻：未婚 可靠程度：可靠 民族：汉族 入院日期：2012年07月03日10：00 籍贯：贵州 记录日期：2012年07月03日10：10 病 史 主诉 咳嗽、发热、呕吐2天。 现病史 2天前受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，痰少，易咳出。咳嗽时恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物及胆汁。发热，体温可达39℃。无流涕，无盗汗，无抽搐，无腹痛、腹泻等症状。在家自服“感冒药”，具体用药不想，效果不佳。为求治疗，今求诊我院。门诊以“扁桃体炎”收入我科。睡眠尚可，患病精神、饮食较差，大、小便正常，近期体重无明显下降。 既往史 否认“伤寒、痢疾”等传染病及传染病接触史。无手术史及外伤史，无药物及食物过敏史，否认输血及血液制品输注史。 个人史 孕1产1，足月顺产，新法接生，无产伤及窒息史，母乳喂养，2月抬头，3月会笑，5月添加辅食，6月独坐，8月能爬，1岁能走和叫“爸爸、妈妈”。体格及智力发育同同龄儿，全程计划免疫接种。 家族史 家庭成员均体健。否认遗传病史。 体 格 检 查 体温 37.3℃ 脉搏108次／分 呼吸24次／分 体重17Kg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，精神萎靡。查体合作。皮肤粘膜无紫绀，无黄染、皮疹、瘀斑、瘀点及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，球结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，听力粗测基本正常。鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。牙龈无溢血溢脓，咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓性分泌物。颈软，对称，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，肋间隙无增宽，双侧呼吸运动度正常，触诊双侧语颤一致，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心界正常，心率108次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦，未见胃型、肠型及肠蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，叩呈鼓音，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，棘突无压痛及叩击痛，无杵状指（趾），双下肢无水肿。双侧膝反射及跟腱反射正常，双侧霍夫曼征、巴彬斯基征、克匿格征、布鲁金斯基征均阴性。 辅 助 检 查 血常规示 WBC14.6X109/L， 入院诊断：1、上呼吸道感染 2、急性扁桃体炎 /袁其章 病 程 记 录 2012-07-03 11：30 　　　首次病程记录 邱相超，男性，5岁6月，因“咳嗽、发热、呕吐2天。”于2012年07月03日入院，其病例特点如下： 1、患儿男性，5岁6月，起病急。 2、咳嗽、发热、呕吐2天。2天前受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，痰少，易咳出。咳嗽时恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物及胆汁。发热，体温可达39℃。 3、查体：体温 37.3℃ 脉搏108次／分 呼吸24次／分 体重17Kg，神清，咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓性分泌物。双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心腹无特殊。 4、血常规示 WBC14.6X109/L 初步诊断：上呼吸道感染 诊断依据：1、患儿男性，5岁6月，起病急。 2、咳嗽、发热、呕吐2天。 3、查体：神清，咽充血，双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。 4、血常规示 WBC14.6X109/L 诊断2：急性扁桃体炎 依据：1、患儿男性，5岁6月，起病急。 2、咳嗽、发热、呕吐2天。 3、查体：体温 37.3℃，神清，咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓性分泌物。 4、血常规示 WBC14.6X109/L 鉴别诊断：急性咽炎 起病急，咽痛，可伴发热。体查可见咽部及咽后壁有大小不等滤泡。扁桃体无肿大。 诊疗计划： 1、积极完善相关辅助检查； 2、患者咳嗽。体查：口唇见一颗疱疹，舌尖处可见3-4可溃疡，咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大。考虑病毒合并细菌感染，多以溶血链球菌