心内科教学药历心衰.docxVIP

PAGE PAGE 28 教学药历首页 建立日期：2014年7月28日 建立人：danly 姓名 Xxx 性别 男 出生日期 1944年12月26日 住院号 8279963 住院时间 2014年7月28日 出院时间 2014年8月11日 籍贯 无 民族 汉 工作单位 吾 手机号 无 联系地址 无 邮编 无 身高(cm) 170 体重(kg) 81 体重指数（Kg/m2） 28.028 血型 血压mmHg 108/57 体表面积(m2) 1.991 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟30年，已戒10年，少量饮酒 主诉和现病史： 主诉： 活动后胸闷、憋气2年余，加重20天。 现病史： 患者于2年前活动后出现胸闷、憋气，伴胸痛，胸骨明显，呈压榨性痛，无明显肩背部放射痛，持续约数分钟，休息后可缓解，无头晕、头痛，不伴发热、寒战，无恶心、呕吐等症状。曾在外院就诊，心电图“ST-T改变”，诊断为“冠心病、心绞痛”，具体治疗不详。2年来上述症状偶有发作，常于劳累后发作，含服速效救心丸很快缓解，于8月前症状加重来我院行冠脉造影检查提示：左主干尾部狭窄的90%，前降支100%闭塞，左旋支开口狭窄约90%，中段节段性狭窄60%，右冠发育细小，远端与前降支形成侧支循环，转入心外科于2012-10-31全麻下行off-pump CABG，行①LIMA-LAD，②SV-D1，③SV-M1吻合，术后患者室内一般活动可，未诉不适；5月前，患者自述无明显诱因出现心慌，常于夜间发作，每次发作时自摸脉搏不规律，伴胸闷、心前区不适，含服“美托洛尔 6.25mg”后症状1小时左右可缓解，无恶心、呕吐，无头痛、头晕等症状，以“冠心病、CABG术后、不稳定型心绞痛、高血压病”收入院，完善相关检查后，予降糖、扩冠、降压、抗血小板凝集、调脂、改善心肌能量代谢等对症治疗，患者病情好转后出院。出院后，患者继续服用药物治疗。20天前，患者胸闷、憋气症状加重，夜间明显，不能平卧入睡，伴腹胀，伴双下肢重度水肿，自觉尿量明显减少，服用“螺内酯、稳心颗粒”等药物治疗，症状无明显好转，于我院门诊就诊，以“冠心病、心力衰竭、缺血性心肌病、CABG术后、高血压病”收入院，自患病以来，患者无发热、咳嗽、咯血，无腹痛、腹泻、呕血及便血等症状，无晕厥史，睡眠差，饮食一般，大便正常，体重无明显改变。 既往病史： 平素体质较差。有高血压病史20余年，最高血压达180/110mmHg，近1年余血压正常，未用药治疗；糖尿病史17年，平素口服“阿卡波糖 50mg tid，瑞格列奈片 2mg qd，皮下注射 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（25R） 早10u晚8u”，自述血糖控制良好；有阵发性房颤2年余，有类风湿关节炎及慢性胃炎史，无脑血管病史，曾于1余年前行冠脉搭桥手术，无外伤史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。有输血史，接种物不详。否认有过敏史。 既往用药史： 阿卡波糖 50mg tid，瑞格列奈片 2mg qd，皮下注射 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（25R） 早10u晚8u，速效救心丸，美托洛尔 6.25mg，螺内酯，稳心颗粒 家族史： 否认家族中有遗传病、传染病史及肿瘤病史。 伴发疾病与用药情况： 无 过敏史： 无 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭 缺血性心肌病 CABG术后 心功能Ⅳ级 心律失常 阵发性心房颤动 高血压病（3级 极高危） 2型糖尿病 类风湿性关节炎 出院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭 缺血性心肌病 CABG术后 心功能Ⅳ级 心律失常 阵发性心房颤动 高血压病（3级 极高危） 2型糖尿病 （5）类风湿性关节炎 其它主要治疗药物： 阿卡波糖片 瑞格列奈片 丹红注射液 注射用环磷腺苷葡胺 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（25R） 乳果糖口服液 双丹颗粒 药 物 治 疗 日 志 姓名：xxx 性别：男 年龄：69岁 住院号：8279963 病区：心内二科 床号：25 2014年7月28日入院首日 病人因“活动后胸闷、憋气2年余，加重20天”入院。查体：T36℃，P64次/分，R16次/分，BP108/57mmHg。神志清晰，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未扪及，双下肢重度水肿。2014年6月5日心脏超声：左心大（左房50mm、左室68mm）左室壁运动低平、左心功能不全、主动脉瓣轻度钙化并反流（轻度）、二尖瓣中度反流，